孫淑鳳,朱永健,鄭慧,于魯欣,李苗苗

胃腸腫瘤術(shù)后因禁飲禁食、麻醉藥物、機(jī)體消耗、術(shù)中插管等因素可致患者產(chǎn)生口渴感，尤其是術(shù)后6 h內(nèi)口渴感尤為強(qiáng)烈[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，術(shù)后2 h輕度口渴患者占25%，中重度口渴患者占75%[2]。口渴尤其是中重度口渴不但引起患者生理上強(qiáng)烈不適，還能導(dǎo)致患者術(shù)后煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，最終影響術(shù)后康復(fù)及滿意度。《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[3]建議無胃腸動力障礙患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食可緩解患者口渴。但大部分醫(yī)院考慮胃腸手術(shù)患者術(shù)后安全，仍然執(zhí)行傳統(tǒng)的術(shù)后禁飲方案。相關(guān)研究采用濕潤工具、刺激唾液腺分泌、刺激口咽部等干預(yù)措施緩解患者口渴[4-5]，但僅限于單方面效果，缺乏綜合護(hù)理干預(yù)措施。構(gòu)建胃腸腫瘤患者術(shù)后口渴護(hù)理方案，規(guī)范臨床實(shí)踐，是解決患者術(shù)后口渴的方法之一。行動研究法是一種將研究與實(shí)踐相結(jié)合的方法，需要通過多輪實(shí)踐不斷尋求、修正解決途徑，持續(xù)提高研究效果[6]。本研究嘗試采用行動研究法來規(guī)范胃腸腫瘤患者術(shù)后口渴護(hù)理干預(yù)策略，以提高患者術(shù)后舒適度和加快術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胃腸腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，行胃腸腫瘤切除術(shù);②年齡≥18歲;③意識清楚，認(rèn)知正常，有中文表達(dá)能力;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)定;②有口腔疾患;③有癡呆、嚴(yán)重精神疾患。采取便利抽樣法選取2019年3～4月我科收治的胃腸腫瘤手術(shù)患者99例為對照組，其中男54例，女45例；年齡35～68(53.5±12.6)歲。ASA分級：Ⅱ級52例，Ⅲ級47例。疾病類型：直腸癌30例，結(jié)腸癌26例，胃癌38例，胃間質(zhì)瘤5例。手術(shù)時(shí)間123～168(138.3±12.7)min。選擇2019年5～6月的96例為觀察1組,參與第一階段研究，其中男49例，女47例；年齡32～71(56.2±7.5)歲。ASA分級：Ⅱ級50例，Ⅲ級46例。疾病類型：直腸癌28例，結(jié)腸癌25例，胃癌39例，胃間質(zhì)瘤4例。手術(shù)時(shí)間122～159(132.3±8.6) min。選擇2019年7～8月的94例為觀察2組，參與第二階段研究，其中男50例，女44例；年齡35～70(54.2±9.3)歲。ASA分級：Ⅱ級52例，Ⅲ級42例。疾病類型：直腸癌32例，結(jié)腸癌26例，胃癌34例，胃間質(zhì)瘤2例。手術(shù)時(shí)間126～172(136.2±9.7)min。三組性別、年齡、ASA分級、疾病類型、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1組建研究小組 研究小組成員8名，包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，主治醫(yī)師1名(負(fù)責(zé)口渴治療方案)，護(hù)師3名。組長為護(hù)士長，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、組織、指導(dǎo)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作，參與反思、討論及實(shí)踐方案的修訂；其他人員負(fù)責(zé)收集資料及實(shí)踐行動。

1.2.2確定評價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后2 h、6 h口渴發(fā)生率。采用數(shù)字評分表 (NRS)評估患者口渴程度[7]。該量表采用 0～10分制進(jìn)行評分，0分表示無口渴,口唇濕潤；1～3分表示輕度口渴,口唇略干，但可忍耐；4～6分表示中度口渴,口唇干燥；7～10分表示重度口渴，口渴難忍。分值越高表示口渴越嚴(yán)重。②術(shù)后2 h、6 h口腔舒適度。舒適:感覺舒適、清爽，能接受; 較舒適:口腔無異味，勉強(qiáng)接受;不舒適:口苦、口臭，不能接受[8]。采用 0～10分制進(jìn)行評分，0分表示非常不舒適，10分表示非常舒適，分值越高表示口腔舒適度越高。

1.2.3確定研究方案并實(shí)施

以行動研究法為框架，首先對問題進(jìn)行識別，分析并明確導(dǎo)致患者術(shù)后口渴的相關(guān)因素，通過計(jì)劃-行動-觀察-反思的2個(gè)循環(huán)過程，不斷修正、完善實(shí)踐，并驗(yàn)證口渴護(hù)理實(shí)踐規(guī)范的臨床使用效果。

1.2.3.1明確問題 2019年3～4月對我科收治的胃腸腫瘤手術(shù)患者100例進(jìn)行術(shù)后2 h、6 h的口渴程度及口腔舒適度評估，因1例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，退出研究。本組患者中重度口渴發(fā)生率分別為75.76%與79.80%；口腔舒適度評分為(4.75±1.06)分與(4.36±1.25)分。小組成員通過查閱文獻(xiàn)，與患者及家屬進(jìn)行溝通、訪談，通過頭腦風(fēng)暴法分析問題，對患者術(shù)后口渴原因進(jìn)行匯總，根據(jù)80/20法則明確主要的問題，包括術(shù)前禁飲食時(shí)間過長、口腔濕潤效果不佳、護(hù)理人員口渴認(rèn)知及知識不足、健康宣教不充分等。

1.2.3.2制定計(jì)劃及開展行動 研究小組針對主要問題，結(jié)合文獻(xiàn)分析，制定并實(shí)施相對應(yīng)的措施。①術(shù)前禁飲食時(shí)間。根據(jù)指南及相關(guān)證據(jù)，無胃腸動力障礙患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前2～3 h可服用碳水化合物飲品(不超過400 mL)[3，9]；手術(shù)接臺患者遵醫(yī)囑及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。②術(shù)后口腔濕潤方法改進(jìn)。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果[4]，指導(dǎo)患者家屬術(shù)后定時(shí)按摩水泉穴及使用統(tǒng)一發(fā)放的無菌象鼻噴霧瓶(食品級材質(zhì))濕潤口腔。③護(hù)理人員相關(guān)知識培訓(xùn)考核。每周五、六在科室微信學(xué)習(xí)群推送相關(guān)知識，包括圍術(shù)期口渴現(xiàn)狀、最新口渴干預(yù)研究成果、口渴評估量表的介紹、濕潤工具選擇、口渴管理策略，無菌象鼻噴霧瓶使用方法、水泉穴位按摩方法等，每周三、四晨會提問，季度理論考核涉及相關(guān)知識。④加強(qiáng)口渴相關(guān)知識宣教。重新修訂本科室圍術(shù)期紙質(zhì)宣教材料，將術(shù)后口渴相關(guān)知識內(nèi)容納入；充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過“317護(hù)”將圍術(shù)期口渴相關(guān)知識推送給患者及家屬。

1.2.3.3觀察、反思、修正計(jì)劃和實(shí)施 經(jīng)過2個(gè)循環(huán)的觀察、反思、計(jì)劃、行動，進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理措施。選取2019年5～6月97例手術(shù)患者進(jìn)入第一循環(huán)，1人因術(shù)后出血，退出研究。①觀察、反思。5月有34例接臺手術(shù)患者，其中27例患者除常規(guī)術(shù)日5:00口服300 mL碳水化合物外，手術(shù)前未再進(jìn)飲任何清流質(zhì)液體；14例患者術(shù)前靜脈補(bǔ)液量不足。②修正計(jì)劃和改進(jìn)措施。針對接臺手術(shù)時(shí)間難以確定，護(hù)士指導(dǎo)飲食時(shí)間不明確，聯(lián)系計(jì)算機(jī)中心在科室床旁護(hù)理查房車安裝嘉禾電子病歷，護(hù)士隨時(shí)查看手術(shù)進(jìn)程便于指導(dǎo)患者；針對靜脈補(bǔ)液不及時(shí)，聯(lián)系管床醫(yī)生術(shù)前1 d開手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑于手術(shù)當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)液。第二循環(huán)：①觀察、反思。6月有31例接臺手術(shù)患者，其中30例術(shù)前能夠及時(shí)飲水及靜脈補(bǔ)液；但術(shù)后口渴干預(yù)措施執(zhí)行合格率僅10例。17例患者家屬提出緩解口渴用具使用不方便，口咽部位口渴感無法改善；文字宣教不具體。②修正計(jì)劃和改進(jìn)措施。參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]結(jié)合科室實(shí)際情況，制定圍術(shù)期患者口渴癥狀管理流程(見圖1)并塑封放置于床旁護(hù)理查房車，便于護(hù)理人員及時(shí)評估及處理患者術(shù)后口渴程度。參閱資料對噴霧裝置進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)一步改進(jìn)吸管長度，以保證口渴濕潤部位準(zhǔn)確、充分；同時(shí)拍攝象鼻式噴霧瓶及水泉穴按摩視頻推送于“317護(hù)”平臺，便于患者及家屬隨時(shí)手機(jī)觀看。對2019年7～8月收治的96例手術(shù)患者根據(jù)“圍術(shù)期患者口渴癥狀管理流程”實(shí)施護(hù)理干預(yù)，2例因病情變化，退出研究。

圖1 圍術(shù)期患者口渴癥狀管理流程

1.2.4評價(jià)方法 由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后2 h、6 h口渴程度及口腔舒適度。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，行單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后2 h、6 h口渴程度比較 見表1。

表1 三組術(shù)后2 h、6 h口渴程度比較 例

2.2三組術(shù)后2 h、6 h口腔舒適度得分比較 見表2。

表2 三組術(shù)后2 h、6 h口腔舒適度得分比較 分，

3 討論

禁飲禁食是指圍手術(shù)期患者不能經(jīng)口進(jìn)食任何固體及液體食物，旨在保證手術(shù)安全、促進(jìn)患者康復(fù)。胃腸道腫瘤術(shù)后6 h內(nèi)是全麻復(fù)蘇期，在此期間大部分患者有強(qiáng)烈的口渴感[11-12]。任慧玲[13]對胃腸道術(shù)后口渴患者的訪談研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出無奈、焦慮及煩躁等不良情緒，同時(shí)伴隨有口苦、口臭及口腔異物感，口腔舒適度降低。本研究借助于行動研究法，以解決問題為核心，首先調(diào)查臨床實(shí)踐中存在的問題，通過查閱文獻(xiàn)、小組討論等方式及時(shí)修訂護(hù)理干預(yù)方案，反思過程呈螺旋循環(huán)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，以評判性思維針對性解決臨床問題。

本研究中第1階段針對口渴問題提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，完善了護(hù)理信息化系統(tǒng)，充分利用護(hù)理查房車，隨時(shí)點(diǎn)擊查閱當(dāng)日所有患者手術(shù)進(jìn)程，指導(dǎo)連臺手術(shù)患者適時(shí)飲水；針對靜脈補(bǔ)液不及時(shí)，聯(lián)系管床醫(yī)生術(shù)前1 d開手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液醫(yī)囑，避免手術(shù)當(dāng)日因液體不足或醫(yī)囑不及時(shí)，影響患者補(bǔ)液。此階段患者口渴程度與口腔舒適度得到部分改善，術(shù)后2 h口渴程度低于對照組，口腔舒適度評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6 h比較，患者口渴程度緩解明顯、舒適度顯著提高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

本研究中第2階段針對患者家屬提出的普通噴霧瓶無法直接濕潤口咽部問題，通過查閱文獻(xiàn)、醫(yī)護(hù)患互動，首先對濕潤工具進(jìn)行改進(jìn)，改為象鼻噴霧瓶，以充分濕潤口腔尤其是口咽部，同時(shí)改進(jìn)吸管長度，使操作更加便捷。借助于“317護(hù)”網(wǎng)絡(luò)平臺，將噴霧瓶使用方法與水泉穴按摩視頻推送給患者及家屬，便于隨時(shí)手機(jī)觀看。同時(shí)建立了圍術(shù)期口渴癥狀管理流程，對評估責(zé)任人、評估時(shí)機(jī)、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)方式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行及管理者督導(dǎo)均有據(jù)可依。經(jīng)過2個(gè)階段不斷改進(jìn)護(hù)理策略，研究結(jié)果示，觀察2組術(shù)后2 h口渴程度、舒適度評分明顯改善，但與對照組及觀察1組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6 h患者口渴程度及舒適度評分與對照組及觀察1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。說明基于行動研究法對手術(shù)患者術(shù)后口渴護(hù)理干預(yù)措施不斷改進(jìn)，可有效提高患者口腔舒適度。

4 小結(jié)

行動研究法遵循“計(jì)劃-行動-觀察-反思”的過程，護(hù)理人員根據(jù)臨床問題進(jìn)行觀察、反思、修正計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)，且邊行動邊完善干預(yù)措施，并構(gòu)建了術(shù)后口渴管理流程，使患者術(shù)后口渴與口腔舒適度得到明顯改善。但本研究評價(jià)工具局限于對患者主觀感受的評價(jià)，缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，如口腔濕潤度與唾液量測定，今后需進(jìn)一步完善，以客觀評價(jià)研究效果。