張春燕，李瑛，趙敏，梁敏，邱逸紅

俯臥位是脊柱后路手術(shù)常見體位，具有利于暴露術(shù)野、便于手術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)[1]?；颊呓邮苋砺樽砗髥适ё灾鞲淖凅w位的能力，極易因體位安置不當(dāng)而造成失明、周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至永久致殘[2]。此外，術(shù)中減壓、植入物的植入、矯形及X線檢查等操作都要求改變體位，增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(Multimodal Intraoperative Monitoring，MIOM)可實(shí)時(shí)反映脊髓和神經(jīng)功能狀態(tài)，降低脊髓和神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，已廣泛應(yīng)用于脊柱手術(shù)。華德河等[3]研究表明，MIOM技術(shù)是預(yù)防體位擺放及頸椎手術(shù)過程中脊髓、神經(jīng)根損傷的有效工具。目前護(hù)理人員如何借助MIOM對(duì)體位相關(guān)性神經(jīng)損傷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的相關(guān)文獻(xiàn)較少。鑒此，本研究探討MIOM對(duì)體位相關(guān)神經(jīng)損傷的預(yù)警作用及護(hù)理對(duì)策，為手術(shù)室護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年4月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院于MIOM下行脊柱后路手術(shù)患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱退行性病變、創(chuàng)傷、畸形、感染、腫瘤疾??；②年齡≥15歲；③擇期全麻下行脊柱后路手術(shù)。排除有癲癇病史、顱骨缺損或金屬內(nèi)置物、安裝心臟起搏器等MIOM禁忌證[4]患者。共納入157例，男89例，女68例；年齡16～87(42.3±3.5)歲。退行性病變或創(chuàng)傷接受頸椎手術(shù)33例；創(chuàng)傷、感染、畸形接受胸椎手術(shù)20例，退行性病變、畸形、腫瘤接受腰椎手術(shù)101例；退行性病變同時(shí)接受頸椎、腰椎手術(shù)3例。

1.2方法

1.2.1麻醉方式及體位擺放 采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程中未使用吸入麻醉劑，期間不再使用任何神經(jīng)肌肉阻滯劑。根據(jù)手術(shù)方式和患者體型，選擇適宜的體位支撐用物，并固定于轉(zhuǎn)運(yùn)床上相應(yīng)位置。于轉(zhuǎn)運(yùn)床上麻醉成功后，由4名醫(yī)護(hù)人員，采用軸線翻身法將患者安置于已成功安裝俯臥位支撐用物的手術(shù)床上，妥善固定，避免墜床。檢查確認(rèn)雙眼、顴骨及口鼻懸空，頭部置于頭托上，保持頸椎呈中立位；保持胸腹部懸空，避免會(huì)陰部及乳房受壓；上肢根據(jù)手術(shù)部位或肩肘屈曲90°置于頭部前外側(cè)(胸、腰椎手術(shù))或肩內(nèi)收肘靠攏軀干并固定(頸椎手術(shù))，雙腿自然彎曲，保持功能位，避免雙膝部受壓，足尖自然下垂并懸空[5]。術(shù)中密切觀察患者體位變化，手術(shù)允許條件下，每隔1～2 h抬高患者頭部及四肢暫緩局部受壓。

1.2.2電生理信號(hào)監(jiān)測(cè)方法 采用16通道神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用體感誘發(fā)電位(SEP)+運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)+自由肌電圖(Free-run EMG)聯(lián)合監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理變化。①SEP監(jiān)測(cè)從外周神經(jīng)到大腦皮層(上行)的功能狀態(tài)[6]，外周神經(jīng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)為上肢正中神經(jīng)和下肢脛后神經(jīng)；②MEP監(jiān)測(cè)從運(yùn)動(dòng)中樞到末梢肌肉的整個(gè)運(yùn)動(dòng)(下行)傳導(dǎo)通路[7]，記錄肌肉包括肱二頭肌和(或)肱三頭肌、肱橈肌、三角肌、拇短展肌、小魚際肌、股外側(cè)肌、脛前肌、拇伸/收肌等；③Free-run EMG記錄肌肉的電活動(dòng)，正常狀態(tài)下記錄靜息電位。所有患者采用同一神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備，并由同一神經(jīng)電生理專業(yè)人員操作，全程實(shí)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)并收集相應(yīng)數(shù)據(jù)?；颊呗樽砗?體位安放前)數(shù)據(jù)為基線數(shù)據(jù)，術(shù)前(體位安放后)、術(shù)中和術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SEP、MEP及Free-run EMG的波形變化情況，記錄相應(yīng)時(shí)間段的異常電位。其中術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)頻率為10 min/次，MEP監(jiān)測(cè)頻率為30 min/次，手術(shù)需要或關(guān)鍵步驟時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率，F(xiàn)ree-run EMG設(shè)置時(shí)間極限為2 s。

1.2.3異常電生理信號(hào)的評(píng)估與護(hù)理干預(yù) ①異常電生理信號(hào)的評(píng)估。以基線為基準(zhǔn)，將手術(shù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的3種波形與基線進(jìn)行比較：SEP波幅迅速下降大于50%或潛伏期延長(zhǎng)大于10%為異常；MEP振幅迅速降低80%或消失為異常[8]；Free-run EMG持續(xù)出現(xiàn)動(dòng)作電位為異常。②護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員根據(jù)MIOM異常結(jié)果，對(duì)患者體位重新安置，安置有效的評(píng)判指標(biāo)為SEP和MEP恢復(fù)至基線水平或波形振幅在正常范圍內(nèi)，F(xiàn)ree-run EMG恢復(fù)至基線水平。神經(jīng)電生理信號(hào)異常的排查處置流程見圖1。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)體位相關(guān)波形異常發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組發(fā)生體位相關(guān)波形異常11例(頸椎后路手術(shù)6例，胸椎手術(shù)2例，腰椎手術(shù)3例)，占7.01%。SEP波形異常4例，MEP波形異常3例，F(xiàn)ree-run EMG波形異常4例。發(fā)現(xiàn)異常波形后，巡回護(hù)士立即進(jìn)行體位異常排查，按程序進(jìn)行體位微調(diào)后均恢復(fù)至基線水平，術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重。具體見表1。

圖1 神經(jīng)電生理信號(hào)異常的排查處置流程圖

3 討論

3.1結(jié)果分析 麻醉狀態(tài)下變動(dòng)或固定患者體位，如果著力點(diǎn)不當(dāng)，易使軟組織、神經(jīng)或血管所受的壓力和拉力超過其所能耐受的生理限度，即可引起周圍神經(jīng)損傷[9-10]。遵循手術(shù)體位安置原則進(jìn)行手術(shù)體位安置，術(shù)中密切觀察，實(shí)施必要的保護(hù)措施，避免受壓、牽拉等造成神經(jīng)損傷是巡回護(hù)士的重要職責(zé)，其中盡早發(fā)現(xiàn)并處置增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的體位異常是保證手術(shù)安全的核心部分。

表1 體位相關(guān)波形異常情況及護(hù)理處置結(jié)果

MIOM監(jiān)測(cè)出現(xiàn)電生理信號(hào)異常，其實(shí)質(zhì)為神經(jīng)功能受損的提示，必須重視。本研究中所有出現(xiàn)MIOM異常信號(hào)患者，經(jīng)及時(shí)調(diào)整與神經(jīng)受損相關(guān)的異常體位，電生理信號(hào)可恢復(fù)至基線水平，即神經(jīng)功能受損在及時(shí)干預(yù)后可恢復(fù)。術(shù)后48 h內(nèi)隨訪證實(shí)：11例術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重。提示MIOM異常信號(hào)一旦出現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)正確處理，體位相關(guān)的神經(jīng)損傷可以避免，這正是MIOM預(yù)警體位相關(guān)神經(jīng)損傷的意義所在。

既往報(bào)道顯示，體位不當(dāng)易致?lián)p傷的神經(jīng)有橈尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、股前外側(cè)皮支等，癥狀多為神經(jīng)支配區(qū)域麻木、感覺缺失、肢體功能障礙，神經(jīng)損傷往往需要幾日到數(shù)月不等時(shí)間恢復(fù)，部分損傷為不可逆損傷，導(dǎo)致終生殘疾，嚴(yán)重影響患者身心健康[11-13]。本研究中所有病例未發(fā)生上述情況，說明輕微神經(jīng)受損如能早期發(fā)現(xiàn)，及早去除致?lián)p因素，則神經(jīng)損傷愈早恢復(fù)。根據(jù)MIOM異常信號(hào)，監(jiān)測(cè)人員通知巡回護(hù)士立即進(jìn)行體位異常排查，縮短神經(jīng)功能損傷因素對(duì)患者的作用時(shí)間，可能是11例患者未出現(xiàn)體位相關(guān)神經(jīng)損傷的重要原因。同時(shí)證實(shí)本研究的干預(yù)流程可行、有效。

3.2原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.2.1肢體失去支撐 由本研究可知，肢體失去支撐可發(fā)生于術(shù)中階段，其發(fā)生一般與支撐平臺(tái)或肢體位置發(fā)生改變等因素有關(guān)。本組1例患者因術(shù)中行O臂X線檢查時(shí)，放射技術(shù)人員調(diào)節(jié)托手架，導(dǎo)致托手架松動(dòng)，右上肢位置改變致肘關(guān)節(jié)懸空。即便沒有MIOM，在使用設(shè)備(尤其術(shù)中使用X線檢查設(shè)備)進(jìn)出術(shù)野后(可能伴隨手術(shù)床升降、側(cè)傾、頭尾傾、平移等體位調(diào)整)，護(hù)理人員需警惕任何因素造成患者體位支撐平臺(tái)失效。本組1例患者因術(shù)中行誘發(fā)動(dòng)作電位造成左下肢離床致肢體懸空。提示護(hù)理人員應(yīng)注意此類患者所有肢體的有效約束或固定，避免肢體失去支撐而發(fā)生損傷。

3.2.2肢體受壓 本研究結(jié)果顯示，肢體受壓可發(fā)生于手術(shù)各個(gè)階段，肢體受壓與術(shù)前擺體位時(shí)約束帶固定過緊有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)施約束后檢查肢體的松緊程度，避免肢體約束過緊而發(fā)生損傷。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生壓迫患者肢體是造成MIOM信號(hào)異常的原因之一，提示護(hù)理人員在安置體位時(shí)應(yīng)注意為醫(yī)生預(yù)留較舒適的站立及操作空間，定時(shí)檢查手術(shù)醫(yī)生是否存在壓迫患者神經(jīng)易損部位的情況。對(duì)于體型肥胖患者，術(shù)后使用轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)理人員需注意避免轉(zhuǎn)運(yùn)床兩側(cè)擋板壓迫上肢所致神經(jīng)損傷。

3.2.3肢體牽拉 本研究結(jié)果示，肢體牽拉主要發(fā)生于術(shù)前階段，也可發(fā)生于術(shù)中階段。其中頸椎后路手術(shù)術(shù)前體位擺放時(shí)肩關(guān)節(jié)、前臂過度外旋，可能導(dǎo)致上肢異常MIOM信號(hào)，由此提示護(hù)理人員在進(jìn)行此類體位安放時(shí)，應(yīng)注意將患者上肢固定于雙肩關(guān)節(jié)、前臂內(nèi)旋，掌心朝內(nèi)的位置。另外，術(shù)中喚醒、疼痛刺激也可能造成患者肢體過伸，特定條件下也可導(dǎo)致MIOM信號(hào)異常。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)中喚醒后常規(guī)檢查患者體位情況，特別是對(duì)于未行MIOM監(jiān)測(cè)的手術(shù)患者[14]尤為重要。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示，MIOM可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者周圍神經(jīng)功能，及時(shí)預(yù)警神經(jīng)損傷及其受累肢體。肢體受壓、肢體受牽拉、體位支撐失效為體位相關(guān)神經(jīng)損傷的主要體位異常因素。手術(shù)室護(hù)理人員可以借助MIOM監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)排查體位異常，有效避免體位相關(guān)神經(jīng)損傷的發(fā)生。在尚未具備MIOM監(jiān)測(cè)條件情況下，護(hù)理人員也可通過可靠的肢體功能位承托，妥善固定體位，定時(shí)在可能引發(fā)體位變化的手術(shù)或診療步驟后排查體位異常，盡可能避免體位相關(guān)神經(jīng)損傷。本研究存在觀察項(xiàng)目欠全面、缺乏對(duì)照、損傷類別缺乏細(xì)分等不足，將在今后的研究中不斷完善，以最大程度地提高手術(shù)患者安全性。