藍(lán)錦福 高曦 黃朱宋

脛骨髓內(nèi)釘治療成人脛骨干骨折具有創(chuàng)傷小、保留骨折斷端周圍軟組織的血供、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、骨折斷端愈合率高并且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，逐漸成為了成人脛骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)的開口是采用髕骨下入路技術(shù)，包括經(jīng)髕韌帶劈開入路和髕旁入路[2]。采用髕下入路時(shí)，術(shù)中膝關(guān)節(jié)體位需要高度屈曲，股四頭肌對(duì)骨折近端的牽拉及髕骨的阻擋常常導(dǎo)致成角畸形[3]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛也是髕下入路常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。為了解決這些問(wèn)題，近年來(lái)有學(xué)者提出從股四頭肌進(jìn)入的髕上入路進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，本文納入本院54例髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療成人脛骨干骨折，評(píng)估術(shù)后斷端對(duì)位及愈合情況、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2015年7月—2018年12月54例脛骨干骨折患者，納入因外傷引起的37例男性，17例女性，平均年齡（38.7±13.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的脛骨骨折AO分型為42A-B-C型，無(wú)神經(jīng)血管損傷。術(shù)后平均隨訪時(shí)間（14.6±2.6）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲的年輕骨骺未閉的患者；（2）脛骨病理性骨折的患者；（3）骨折線延伸至關(guān)節(jié)面無(wú)法使用髓內(nèi)釘患者；（4）脛骨開放性骨折，皮膚軟組織條件較差者；（5）全身多發(fā)傷或者伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥不適合手術(shù)者。所有手術(shù)均由同一個(gè)創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)豐富并且已經(jīng)熟練掌握髕上入路置釘技術(shù)的主任醫(yī)師完成，術(shù)后至少隨訪12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

患者采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈約20°，常規(guī)消毒鋪巾。髕骨上緣向遠(yuǎn)端縱行切開3～5 cm，分離股四頭肌后置入套筒，術(shù)中采用經(jīng)典開口（正位在髁間外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于關(guān)節(jié)面邊緣）。為了防止髕股關(guān)節(jié)面軟骨破壞，在脛骨髓腔擴(kuò)髓時(shí)采用套筒保護(hù)，透視下確認(rèn)釘子的深度。置入大小合適的主釘，透視確認(rèn)斷端復(fù)位、主釘位置良好后上鎖定螺釘。

表1 54例患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表1 54例患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

術(shù)后評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值VAS 評(píng)分 3．15±0．54 2．96±0．48 1．932 0．055 SF-36 評(píng)分 79．59±7．32 80．75±8．67 0．764 0．446 Lysholm 評(píng)分 89．92±6．43 91．36±5．81 1．221 0．224

表2 54例患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM比較（°，±s）

表2 54例患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM比較（°，±s）

部位 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月患側(cè) 131．7±7．8 133．8±6．9 134．9±6．6健側(cè) 134．6±8．7 136．2±7．1 135．7±5．8 t值 1．823 1．781 0．669 P值 0．071 0．077 0．504

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1天即開始膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用SF-36評(píng)分和Lysholm評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)分；術(shù)后測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)分。采用X線進(jìn)行評(píng)估骨折愈合的時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：至少三層皮質(zhì)骨痂形成，患者負(fù)重?zé)o不適。術(shù)后采用X線評(píng)估骨折內(nèi)固定術(shù)后力線情況。脛骨骨折術(shù)后正位和側(cè)位成角5°以內(nèi)定義為脛骨力線良好。評(píng)估脛骨旋轉(zhuǎn)對(duì)位情況：患者采取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，旋轉(zhuǎn)足部并測(cè)量角度，進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，雙足任意方向旋轉(zhuǎn)角度差異＞10°定義為旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，若方差齊時(shí)，兩兩比較采用LSD法；方差不齊時(shí)采用Dunnett’s T3比較。顯著性水平α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后對(duì)位良好，術(shù)后X線正位成角（3.8±1.9）°，側(cè)位成角（3.5±2.1）°，根據(jù)之前所得的標(biāo)準(zhǔn)，所有術(shù)后患者術(shù)后無(wú)旋轉(zhuǎn)不對(duì)不良。骨折愈合時(shí)間平均（18.1±3.2）周，其中2例患者延遲愈合，采用動(dòng)力化后均達(dá)到骨性愈合。術(shù)后所有患者無(wú)切口周圍皮膚麻木，無(wú)雙下肢深靜脈血栓，無(wú)血管損傷，無(wú)切口感染等并發(fā)癥。

表1所示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月返院隨訪進(jìn)行疼痛和功能評(píng)分，膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分分別是（3.15±0.54）分vs.（2.96±0.48）分，兩次隨訪膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.932，P=0.055）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月SF-36評(píng)分分別是（79.59±7.32）分vs.（80.75±8.67）分，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.764，P=0.446）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩次隨訪的Lysholm評(píng)分分別為（89.92±6.43）分vs.（91.36±5.81）分，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.221，P=0.224）。

如表2所示，膝關(guān)節(jié)ROM患側(cè)與健側(cè)相比，術(shù)后3、6、12個(gè)月分別是（131.7±7.8）°vs.（134.6±8.7）°、（133.8±6.9）°vs.（136.2±7.1） °、（134.9±6.6） °vs.（135.7±5.8） °，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.823，P=0.071；t=1.781，P=0.077；t=0.669，P=0.504），所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好。

3 討論

經(jīng)典的脛骨髓內(nèi)釘是從髕下韌帶劈開入路或者髕旁入路，但是這種入路近端骨折復(fù)位困難，可能導(dǎo)致術(shù)后脛骨外翻[5]。髕下入路在置主釘時(shí)，膝關(guān)節(jié)體位要求極度屈曲，由于股四頭肌的牽拉，脛骨近端骨折常難于維持復(fù)位。由于體位的限制，置釘時(shí)釘尾常頂著脛骨后緣皮質(zhì)導(dǎo)致斷端分離，有研究表明脛骨近端骨折采用經(jīng)典的髕下入路，存在15%～40%的對(duì)位不良[3]。如果采用髕旁入路，置入主釘存在從內(nèi)向外的趨勢(shì)，加上脛前肌群的牽拉，容易導(dǎo)致脛骨外翻。髕上入路適合脛骨各段骨折尤其適用于脛骨上段骨折或髕骨下軟組織損傷的患者[6]。髕上入路采用半屈曲位，術(shù)中更容易透視，而且該在體位下復(fù)位更簡(jiǎn)單[7]，置入主釘時(shí)更符合生理軸線，置釘更準(zhǔn)確，因此髕上入路術(shù)中透視時(shí)間比髕下入路更短。

髓內(nèi)釘置入術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，可能和髕前關(guān)節(jié)囊的損傷、Hoffa脂肪墊、釘子突出、皮神經(jīng)損傷和髕韌帶前方瘢痕有關(guān)系[8]。有學(xué)者報(bào)道[9]，脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后50%～70%的患者存在膝前疼痛，然而髓內(nèi)釘取出后只有30%的患者緩解。髕上入路還可以避免隱神經(jīng)損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍麻木，完整保留膝韌帶和脂肪墊，有效的降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。髕上入路需要經(jīng)關(guān)節(jié)，理論上可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷，引起膝關(guān)及疼痛，但目前為止還未見(jiàn)類似損傷的報(bào)道，與髕下入路相比，髕上入路更安全[10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]，髓內(nèi)釘擴(kuò)髓或者置釘時(shí)對(duì)軟骨產(chǎn)生的壓力不會(huì)導(dǎo)致軟骨細(xì)胞死亡，為了防止擴(kuò)髓時(shí)器械損傷，本研究在采用套筒保護(hù)，防止髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。本研究患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方無(wú)明顯不適，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好。髕上入路也有局限性：（1）髕上入路的學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者可能存在膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷；（2）該技術(shù)經(jīng)過(guò)節(jié)腔，增加膝關(guān)節(jié)感染的機(jī)會(huì)；（3）骨折愈合后取出內(nèi)固定需要采取不同的入路[12]。

綜上所述，半屈曲位髕上入路髓內(nèi)釘治療股骨干骨折易于維持復(fù)位，置釘準(zhǔn)確，術(shù)后膝關(guān)及功能屈伸活動(dòng)良好，膝關(guān)節(jié)疼痛程度低，是一種簡(jiǎn)單、有效可行的治療脛骨干骨折的治療方法，值得臨床推廣。