鐘健 陳素錦 王鳳娟

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率達(dá)210萬[1]。隨著乳腺癌發(fā)病率的增高，脂質(zhì)體多柔比星在乳腺癌臨床的應(yīng)用日益廣泛，在對抗腫瘤的同時，也出現(xiàn)了化療的一些不良反應(yīng)。脂質(zhì)體多柔比星引起的手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是目前腫瘤臨床常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時影響肢體功能、導(dǎo)致痛性殘疾，降低患者生活質(zhì)量，還可能使有效的治療被迫中斷，間接影響患者的治療獲益[2]。為了預(yù)防和減輕手足綜合征，不僅需要醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，更需要患者的積極配合，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于手足綜合征乳腺癌化療患者的健康教育，促進(jìn)患者理解和記憶健康教育內(nèi)容，提高依從性，降低手足綜合征的發(fā)生率，或減輕的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機采樣，選取2018年10—12月在筆者所在醫(yī)院門診日間病房乳腺科治療的使用脂質(zhì)體多柔比星乳腺癌患者126例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診HFS的各級患者，按照世界衛(wèi)生組織對化療藥物引起的HFS定義明確的分級標(biāo)準(zhǔn)，共4級：1級為手足感覺遲鈍、麻木感；2級為握物、行走不舒服，無痛感的隆起或紅斑；3級為掌、足底出現(xiàn)疼痛的隆起和紅斑，甲周紅斑和隆起；4級為脫皮、潰瘍、發(fā)泡、重度疼痛[3]。②在本院門診日間病房乳腺科完成化療，能定期隨訪。③思維正常，語言溝通無障礙，讀寫能力正常。④自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前曾接受過系統(tǒng)性化療不良反應(yīng)處理的教育。②可能影響本研究的因素，如伴有糖尿病足，或接受其他會影響本研究治療的藥物。按隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，各63例，兩組年齡、病情和教育程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法 對照組由課題組成員根據(jù)HFS的分級標(biāo)準(zhǔn)，并通過文獻(xiàn)檢索，總結(jié)出教育內(nèi)容為：（1）HFS概述。HFS病因、臨床癥狀。（2）自我管理。飲食原則（飲食的選擇、禁忌）和手足護(hù)理（包括觀察手足的皮膚情況、避免傷害和保護(hù)手足）。（3）藥物的治療?？诜幬锏姆N類、作用特點、不良反應(yīng)、使用方法。（4）心理調(diào)適。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、家屬及親友的支持鼓勵。課題組成員將健康教育內(nèi)容，制成健康教育卡片，口述卡片健康教育內(nèi)容，每次使用脂質(zhì)體多柔比星化療前進(jìn)行，每次控制在20 min內(nèi)。試驗組宣教內(nèi)容、時間、頻次、地點、宣教人同對照組。與對照組不同的是，試驗組采用思維導(dǎo)圖模式的健康教育方式，具體如下。

1.2.2 思維導(dǎo)圖的繪制 以對照組的健康教育內(nèi)容為藍(lán)本，由日間病房乳腺病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員（科室副主任醫(yī)師1名，護(hù)士長1名，資深護(hù)士2名）共同甄選教育內(nèi)容的要點，從方便患者的角度出發(fā)，查找文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床實際，設(shè)計邏輯合理、字體清晰、圖文并茂的思維導(dǎo)圖，使用XMind.6的思維導(dǎo)圖軟件進(jìn)行繪制。經(jīng)過10例患者行預(yù)試驗，并對思維導(dǎo)圖進(jìn)行完善，最后用A5的銅版紙進(jìn)行彩色印刷，每個患者發(fā)放一張，見圖1。

1.2.3 思維導(dǎo)圖的運用 制定統(tǒng)一的指導(dǎo)語和宣教流程，研究者負(fù)責(zé)對科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖健康教育的培訓(xùn)，避免理解和運用差異影響患者的認(rèn)知。責(zé)任護(hù)士在患者化療前進(jìn)行小組授課方式，每次20 min左右，并現(xiàn)場解答患者問題。根據(jù)導(dǎo)圖的邏輯順序，從主要到次要，從上到下依次向患者講解模塊的相關(guān)知識，用形象生動的圖片、色彩鮮明的線條、簡潔明了的關(guān)鍵詞，以放射狀的圖形呈現(xiàn)出來，能有效集中患者的注意力，提高患者的學(xué)習(xí)和記憶力。每次化療前均向患者提供該思維導(dǎo)圖的健康教育資料，方便患者查閱，加深患者的理解和記憶。

1.3 觀察指標(biāo)

脂質(zhì)體多柔比星治療結(jié)束后2周進(jìn)行評價，觀察記錄患者HFS知識的知曉率和發(fā)生情況。由課題組自行設(shè)計HFS知識測試問卷對患者進(jìn)行測評。內(nèi)容包括：疾病的病因、臨床癥狀、藥物知識、飲食要求、手足部護(hù)理共25題，每部分5題。評分方法：均為選擇題，選對得1分，選錯或不選不得分，滿分25分。按照世界衛(wèi)生組織對HFS的分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評價記錄[3]。

表1 兩組患者基本情況比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFS知識知曉率

試驗組接受思維導(dǎo)圖教育的試驗組HFS相關(guān)知識總得分（19.67±2.50）分顯著高于對照組（12.00±5.01）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

2.2 HFS發(fā)生情況

試驗組HFS發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組各分級之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

圖1 手足綜合征健康教育思維導(dǎo)圖模式

表2 兩組HFS知識問卷得分情況比較（分，±s）

表2 兩組HFS知識問卷得分情況比較（分，±s）

組別 疾病原因 臨床癥狀 藥物知識 飲食要求 手足部護(hù)理 總得分試驗組（n=63） 4．11±0．83 3．79±1．15 3．98±0．99 4．11±0．94 3．68±1．14 19．67±2．50對照組（n=63） 2．35±1．05 2．33±1．00 2．48±1．08 2．39±1．07 2．44±1．06 12．00±5．01 t 值 13．02 8．01 8．01 9．49 6．63 10．87 P值 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

表3 兩組HFS發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

抗腫瘤藥物的治療是乳腺癌治療的重要手段，蒽環(huán)類藥物是乳腺癌化療的基石，脂質(zhì)體多柔比星較傳統(tǒng)劑型的蒽環(huán)類藥物具有諸多優(yōu)點，藥物對心臟功能影響較小，藥物的溶解度、靶向性、治療指數(shù)以及穩(wěn)定性均顯著提高，可有效提高藥物在機體的順應(yīng)性，提高療效同時降低藥物的耐受性[4]。脂質(zhì)體多柔比星引起HFS的發(fā)病率高達(dá)40%～50%[5]，手掌和腳掌皮膚的一些特性，如溫度、血管、快速增殖的表皮細(xì)胞以及豐富的小汗腺，會導(dǎo)致一部分的抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物容易在該部位蓄積，從而誘發(fā)HFS[6]。如Charrois等[7]發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)體多柔比星在手掌和腳掌部位的半衰期顯著延長，而其脂質(zhì)體的親水性涂層有利于藥物通過汗液排泄，導(dǎo)致藥物在小汗腺導(dǎo)管中蓄積，角質(zhì)層又可作為儲存庫將藥物儲存，導(dǎo)致藥物濃度升高，從而容易誘發(fā)自由基的產(chǎn)生。而過多的自由基可降低皮膚的抗氧化能力，從而導(dǎo)致HFS的發(fā)生[8]。HFS雖然不會危及生命，但是手足的不適癥狀和膚色的改變，影響患者的日常生活和形象，癥狀嚴(yán)重時也會影響治療的進(jìn)行，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)λ幬锏寞熜Мa(chǎn)生質(zhì)疑，影響患者治療的依從性。

3.1 思維導(dǎo)圖健康教育提高患者對HFS知識的知曉率

思維導(dǎo)圖健康教育是以施教者和患者的放射性思維為基礎(chǔ)，將語言、聲音、形態(tài)、邏輯思維轉(zhuǎn)化為有形的空間圖形、文字，彌補了語言在表達(dá)上的單一性和線性不足，能夠有效集中關(guān)鍵信息，提示引導(dǎo)記憶，便于患者對宣教知識理解和記憶[9]。傳統(tǒng)的健康教育資料，以文字為主，內(nèi)容詳細(xì)但缺乏趣味性，不能充分顯示內(nèi)容間的層次關(guān)系，難以吸引患者的注意力，患者的接受程度低。護(hù)士的專業(yè)知識和溝通表達(dá)能力參差不齊，進(jìn)行健康教育的隨意性較大，效果差異大。思維導(dǎo)圖健康教育層次分明，圖文并茂，條理清晰，充分吸引患者的注意力，有利于患者的理解和記憶，增強了患者對HFS知識的認(rèn)知和疾病自我管理能力。如結(jié)果表2所示，試驗組的HFS知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 思維導(dǎo)圖健康教育降低患者HFS的發(fā)生率

脂質(zhì)體多柔比星引起的HFS，目前沒有一種統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究提出的一些中西藥物可能有一定的作用，但也存在爭議[2]。因此，加強HFS的預(yù)防，提高患者的自我管理能力非常重要。在抗腫瘤藥物治療過程中，患者接受的健康教育經(jīng)常是藥物的使用和飲食指導(dǎo)，而對發(fā)生率高的HFS，經(jīng)常宣教不足。乳腺癌的患者基本上都是女性，是家務(wù)勞動的主力軍，經(jīng)常會接觸到洗滌劑和冷熱水等，有的患者為了形體的美麗，穿著過高的高跟鞋，忽視了足部的保護(hù)。思維導(dǎo)圖運用圖文并重的技巧，利用閱讀思維的規(guī)律，協(xié)助人們在科學(xué)與藝術(shù)邏輯與想象之間平衡發(fā)展，從而開啟人類大腦的無限潛能。它幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，更好解決問題[10]。本研究的兩組乳腺癌使用脂質(zhì)體多柔比星抗腫瘤治療的患者中，均有存在不同程度的HFS，而在運用思維導(dǎo)圖為試驗組患者開展有針對性的健康教育后，患者HFS發(fā)生率明顯降低，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明思維導(dǎo)圖的健康教育，促進(jìn)醫(yī)患溝通，方便家人和親友的配合支持，有效提高患者對HFS知識的認(rèn)知水平，做好心理調(diào)適，加強自我管理，自覺采取健康的生活方式，在日常生活中注意飲食營養(yǎng)的安排，加強手足的保健維護(hù)，有效地降低HFS。而在日常行為中，自我管理尤為重要。癌癥自我管理項目可以提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量等[11-12]。因此，有效健康教育的同時提高患者自我管理水平能更有效地促進(jìn)健康。

思維導(dǎo)圖能幫助患者直觀思維，便于記憶理解，運用在對乳腺癌并發(fā)手足綜合征的患者健康教育護(hù)理工作中，提升患者疾病知識的掌握程度，減輕患者的心理壓力，加強患者自我管理能力，有效降低HFS的發(fā)生率。