昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉溪市人民醫(yī)院（653100）廖飛 朱雁鴻 陳靜宜

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，是目前臨床治療嚴(yán)重膽囊疾病的常用方法[1]，然而由于術(shù)中存在腹膜過度牽拉、CO2氣腹及游離膽囊床操作等可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生[2]，尤其不利于老年患者。納布啡具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用少等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛。本研究將納布啡應(yīng)用于老年患者LC中的超前鎮(zhèn)痛，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月～2018年3月在我院行全麻LC的老年患者60例，將其隨機分為納布啡組（N組，n=30）和對照組（D組，n=30）。N組男15例，女15例，年齡（66.4±4.6）歲，D組男14例，女16例，年齡（65.6±4.4）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均未使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)輸液吸氧，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。選擇全憑靜脈麻醉：N組于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈注射納布啡0.15mg/kg，D組注射等量生理鹽水；誘導(dǎo)：依托咪酯（0.3mg·kg-1）、芬太尼（3ug·kg-1）、維庫溴銨（0.1mg·kg-1）靜脈注射，5～10min后經(jīng)口氣管插管，機控RR10～12次·min-1，VT8ml·kg-1，維持PETCO235～45mmHg；維持：丙泊酚、瑞芬太尼泵注、定時追加維庫溴銨，于關(guān)氣腹時停丙泊酚，縫皮時停瑞芬太尼，術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)、神志清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、輸液量、出血量、手術(shù)時間、蘇醒及拔管（停藥至睜眼及拔管）時間；比較兩組入室后（T0）、給予納布啡或生理鹽水后（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）及拔管時（T4）的HR、MAP變化；比較兩組術(shù)后不同時間點（1h、3h、6h、12h、24h）的鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分法（VAS）記錄[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、輸液量、出血量、手術(shù)時間、蘇醒及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見附表1。

2.2 HR、MAP比較 兩組患者T0、T1、T2、T3時HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T4時N組HR、MAP未出現(xiàn)明顯波動（P＞0.05），而D組與T0時及N組比較HR、MAP均明顯升高（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 術(shù)后VAS評分比較 兩組患者在術(shù)后1～24h內(nèi)均呈逐漸下降趨勢，且N組在術(shù)后各時間點比D組降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表3。

2.4 不良事件 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)。

附表1 手術(shù)相關(guān)情況比較（±s,n=30）

附表1 手術(shù)相關(guān)情況比較（±s,n=30）

組別 丙泊酚用量（mg）輸液量（ml）出血量（ml）手術(shù)時間（min）蘇醒時間（min）拔管時間（min）N組 223.4±24.2 724.3±163.2 34.2±13.4 51.6±13.4 13.4±2.6 25.2±3.9 D組 230.1±23.8 719.6±154.8 32.9±12.8 52.1±14.2 12.4±2.2 23.5±4.3

附表2 不同時間點HR、MAP比較（±s,n=30）

附表2 不同時間點HR、MAP比較（±s,n=30）

注：與T0時比較*P＜0.05；與D組比較#P＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) N組 72.5±12.4 67.4±11.3 65.9±9.8 68.5±9.5 73.3±11.8#D組 71.3±11.8 70.3±12.1 68.4±10.2 70.3±8.9 88.7±12.0*MAP(mmHg) N組 84.3±11.2 79.3±9.9 84.1±9.4 82.3±8.8 87.2±10.5#D組 87.2±10.4 86.8±11.1 83.3±12.3 84.2±9.2 96.4±13.2*

附表3 術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果比較（±s,分,n=30）

附表3 術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果比較（±s,分,n=30）

注：與D組比較，*P＜0.05；**P＜0.01。

組別 術(shù)后1h 術(shù)后3h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h N組 3.6±1.5** 3.1±1.1** 2.5±0.8** 2.1±0.8** 1.6±0.7*D組 4.5±1.7 4.0±1.6 3.6±1.2 3.1±1.2 2.0±0.9

3 討論

納布啡是新型阿片κ受體激動/μ受體部分拮抗鎮(zhèn)痛藥，安全性高，由于不直接對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生作用，因此幾乎對血流動力學(xué)不產(chǎn)生影響，特別適用于心功能不全和冠狀動脈病變的患者[4]，對全麻蘇醒質(zhì)量影響較小，并且呼吸抑制、惡心、嘔吐的發(fā)生率低。本研究將納布啡應(yīng)用于老年患者LC中的超前鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術(shù)中各時間點HR、MAP與基礎(chǔ)值相比較平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在拔出氣管導(dǎo)管時對照組HR、MAP明顯高于基礎(chǔ)值和納布啡組（P＜0.05），說明納布啡對循環(huán)影響較??；與對照組相比，納布啡組麻醉蘇醒及拔出氣管導(dǎo)管時間并沒有出現(xiàn)明顯延長（P＞0.05），說明納布啡不影響老年患者麻醉蘇醒及拔管時間；兩組患者VAS評分在術(shù)后1～24h內(nèi)均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，并且納布啡組疼痛VAS評分在術(shù)后各時間點較對照組均明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），有良好鎮(zhèn)痛效果。

總之，納布啡超前鎮(zhèn)痛在老年患者LC中應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果較好，并且術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，不延長麻醉蘇醒及拔管時間，不良反應(yīng)少，有利于老年患者恢復(fù)，值得臨床推廣。