青海紅十字醫(yī)院（810001）索南措 李新章 解靖

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展成熟，玻璃體切割設備不斷更新?lián)Q代，微創(chuàng)玻璃體手術切割系統(tǒng)正式上線，成為治療視網(wǎng)膜脫離，尤其是復雜性視網(wǎng)膜脫離的主要發(fā)展趨勢。20G微創(chuàng)玻璃體切割術是臨床治療RRD的主要方法之一，臨床效果較好；但術后發(fā)生低眼壓及醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥的危險性較高。25G玻璃體切割術憑借其微創(chuàng)性、切口密閉性好、手術時間短、術后恢復快等特點，在臨床中被廣泛關注與應用[1]。我院于2013年5月～2016年5月共收治RRD患者20例20眼，采用25G玻璃體切割術進行治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2016年5月于我院就診的20例20眼RRD患者。男11例11眼，女9例9眼；年齡21～74歲，平均（57.69±6.82）歲；病程1～6個月，平均（3.4 3±1.2 1）個月；左眼12例12眼，右眼8例8眼；術前平均矯正視力（1.7 5±0.9 4）；術前眼壓4.12～17.78mmHg，平均（12.35±2.0）mmHg；視網(wǎng)膜裂孔數(shù)：未查找到裂孔1例1眼，1個11例11眼，>1個8例8眼；裂孔形狀：馬蹄形孔9例9眼，圓形孔7例7眼，其他形孔4例4眼；增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative Vitreoretinopathy，PVR）分級：A級6例6眼，B級7例7眼，C1級3例3眼，C2級4例4眼；視網(wǎng)膜脫離累及黃斑17例17眼。

1.2 手術方法 所有患者于術前給予最佳矯正視力、眼壓、前置鏡、全視網(wǎng)膜鏡、眼B超及光學相干斷層掃描等相關檢查。行25G玻璃體切割術進行治療。阿托品擴瞳，球后及球周局部麻醉，常規(guī)消毒。使用Alcon微套管25G+切割系統(tǒng)，行三通道玻璃體切割術。開眼瞼，球結膜、鞏膜錯位2mm，顳下、鼻上及顳上方距離角鞏膜緣4mm處，采用25G套管針對球結膜斜行穿刺，隧道式進入眼球；3個放射狀鞏膜隧道切口形成后，針芯抽回，球結膜和鞏膜穿刺口留置套管，25G灌注頭置于顳下套管，鼻上及顳上方套管負責玻璃體切割頭及光導纖維等器械的進出。非接觸廣角鏡下行玻璃體切割，負壓300mmHg，切割頻率5000次/min。根據(jù)患者視網(wǎng)膜情況、病變程度決定全玻璃體切除后，基底部玻璃體是否給予保留；采用激光、氣液交換及硅油填充等方式予以對癥處理。術后拔出穿刺套管，穿刺口按壓閉合；無法自行閉合者給予可吸收線縫合輔助其閉合。術后保持俯臥位，常規(guī)抗生素、糖皮質激素抗感染。所有患者術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者手術及視網(wǎng)膜解剖復位情況、手術前后不同時間點的最佳矯正視力及眼壓情況、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 本次研究采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及視網(wǎng)膜解剖復位情況 所有患者均順利完成手術，采用鞏膜外冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔及變形區(qū)域；手術時間為39～81min，平均（53.47±7.28）min。硅油填充者19例19眼（95.00%），C3F8氣體填充者1例1眼（5.00%）。術后可吸收線縫合2例2眼（10.00%）。

視網(wǎng)膜一次性手術成功復位者19例19眼，成功復位率95.00%；1例1眼裂孔未閉，視網(wǎng)膜下液未能完全吸收，保守治療后給予激光封閉裂孔，視網(wǎng)膜解剖復位。

2.2 最佳矯正視力情況 三個不同的治療時間點，患者最佳矯正視力存在統(tǒng)計學差異（Z=7.801，P=0.020）。與術前比較，術后1周及末次隨訪時的最佳矯正視力均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.805，P=0.028；Z=4.039，P=0.044）；且末次隨訪的最佳矯正視力更低于術后一周，具有統(tǒng)計學差異（Z=5.169，P=0.023），見附表1。

2.3 眼壓情況 三個不同的治療時間點，患者眼壓存在統(tǒng)計學差異（Z=48.611，P=0.000）。與術前比較，術后1周及末次隨訪時的眼壓均較術前正常，差異有統(tǒng)計學意義（Z=14.761，P=0.000；Z=36.086，P=0.000）；且與術后一周比較，末次隨訪的眼壓均恢復正常，具有統(tǒng)計學差異（Z=35.175，P=0.000），見附表2。

2.4 術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況 術中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔1例1眼，術中并發(fā)癥發(fā)生率5.00%。術后發(fā)生核性白內(nèi)障5例5眼，眼壓一過性升高2例2眼，繼發(fā)性青光眼1例1眼，合計并發(fā)癥8例8眼，并發(fā)癥發(fā)生率40.00%；分別給予白內(nèi)障摘除＋人工晶體植入、局部降眼壓及青光眼手術等對癥支持治療。

附表1 不同時間點最佳矯正視力比較（n,%,眼）

附表2 不同時間點眼壓比較（n,%,mmHg/眼）

3 討論

25G玻璃體切割術，臨床效果佳，手術通過結膜穿刺直接進入患眼，球結膜部位不需要剪開，術后不需要縫合，手術切口建立及術后切口關閉時間有效縮短，術后反應少，恢復快，眼部異物感等局部刺激癥狀少，舒適度較高[2]。本研究結果顯示，所有患者均順利完成手術，視網(wǎng)膜一次性手術成功復位率95.00%；手術平均時間（53.47±7.28）min，術后可吸收線縫合10.00%。高速切割頻率也可不同程度的縮短整個手術時間[3]。另一方面，手術鞏膜切口屬于微創(chuàng)，同時給予套管保護，玻璃體基底部基本無牽拉，對術后愈合具有積極的作用，減少視網(wǎng)膜損傷等；眼內(nèi)組織干擾率下降，有效保持眼球的相對封閉狀態(tài)，進而維持術后正常眼壓，患者視力恢復較好[4]。三個不同的治療時間點，患者最佳矯正視力、眼壓均存在統(tǒng)計學差異；與術前比較，術后1周及末次隨訪時的最佳矯正視力、眼壓均優(yōu)于術前，且末次隨訪更為正常。本研究術中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，術后發(fā)生核性白內(nèi)障、眼壓一過性升高及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，考慮與患眼玻璃體腔的填充物質有關。硅油填充具有透明性、疏水性、持久性等特點，有效阻止出血、纖維收縮；另一方面，其可導致患者視神經(jīng)萎縮、硅油乳化、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障及角膜變性等并發(fā)癥出現(xiàn)，需行二次手術[5]。

綜上所述，25G玻璃體切割術治療RRD臨床效果較好，視網(wǎng)膜解剖復位成功率高，手術時間短，可有效恢復患者眼壓及視力水平，安全性較高，值得推廣應用。