北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）陳倩 胡衛(wèi)民 劉盛輝

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一類常見的急性冠脈綜合征，以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板黏附聚集以及血栓形成等病理改變，極易導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者可猝死，預(yù)后差，而抗凝治療是治療不穩(wěn)定型心絞痛中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來因低分子肝素的抗凝作用理想，且不易引發(fā)不良反應(yīng)，而逐漸應(yīng)用于臨床治療。本研究旨在探討低分子肝素輔助治療UA的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年10月～2018年10月期間本科收治的73例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受心肌酶及心電圖檢查，排除急性心肌梗死；排除有出血傾向、合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎損傷以及凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女[2]。所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組38例，男18例，女20例，年齡49～70歲，平均(60.41±5.43)歲；對(duì)照組35例，男17例，女18例，年齡46～72歲，平均(63.70±3.51)歲。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組入院后均予不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療，包括阿司匹林、他汀類、硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、ACEI等口服藥；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉6400u皮下注射，每12小時(shí)1次；7d為1個(gè)療程，觀察兩個(gè)療程。觀察兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖變化、血壓、心率的情況；治療前后均常規(guī)查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能，觀察藥物對(duì)凝血功能的影響。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者治療后癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)分為；顯效：心絞痛癥狀未再發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少75%，心電圖恢復(fù)正常。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>50%，但<75%，心電圖ST段改善50%以上或T波恢復(fù)正常。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，心電圖無改善，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作[3]?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例×100%。

在進(jìn)行治療前后，對(duì)兩組患者凝血功能中凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平進(jìn)行檢測(cè)，并比較檢測(cè)的結(jié)果。

1.4 不良反應(yīng) 治療過程中，治療組患者有1例(2.6%)皮下注射附近皮膚有瘀點(diǎn)，無其他部位出血現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組患者經(jīng)治療后由附表1可見治療組患者顯效率47.37%以及總有效率92.10%均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而有效率無顯著差異(P>0.05)。

2.2 治療前后心絞痛發(fā)作變化 兩組日均發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油含片，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見附表2。

附表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

附表2 兩組治療后心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

附表2 兩組治療后心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=35） 治療組（n=38） t P日均發(fā)作次數(shù)（次） 5.2±0.4 0.6±0.2 1.3 <0.05平均持續(xù)時(shí)間（min） 8.1±2.7 2.9±1.3 0.9 <0.05硝酸甘油含片（mg/d） 4.0±0.7 0.5±0.1 1.8 <0.05

附表3 治療前后兩組PT及APTT的變化(±s)

附表3 治療前后兩組PT及APTT的變化(±s)

組別 PT APTT治療前 治療后1w 治療后2w 治療前 治療后1w 治療后2w對(duì)照組 14.7±2.3 16.2±1.4 15.7±3.1 39.6±3.2 50.7±1.9 49.7±3.4治療組 13.9±1.9 15.1±3.4 14.9±1.0 40.9±2.7 49.9±2.3 51.1±1.8 t 8.1 7.4 10.3 8.7 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 治療前后對(duì)PT及APTT的變化 兩組在治療前及治療后1w、2w化驗(yàn)?zāi)δ?，觀察PT及APTT的數(shù)值，無顯著變化，P>0.05。說明低分子肝素鈉皮下注射臨床應(yīng)用安全性好。見附表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者治療后均未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能異常，治療組患者有1例(2.6%)在注射低分子肝素鈉過程中出現(xiàn)注射部位淤斑，停藥后未經(jīng)治療自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）容易引起心肌急性缺血，導(dǎo)致病情加重甚至猝死，是中老年人群高發(fā)的一種急性冠脈綜合征。臨床多給予抗凝、溶栓藥物治療為主，可以控制其病情進(jìn)展，降低嚴(yán)重急性冠脈綜合征出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)治療包括：①硝酸酯類藥物，可以改善心肌缺血癥狀；②β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，可減慢心率及減少心肌耗氧量；③極化液，可保護(hù)心肌、抗血小板聚集及改善血液高凝狀態(tài)，減少血栓形成引起的動(dòng)脈閉塞[4]。早先使用肝素治療缺點(diǎn)較明顯，如：不良反應(yīng)多（腦出血、皮下出血、消化道出血甚至DIC等）、需監(jiān)測(cè)血凝3項(xiàng)等，增加臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)及病人的負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來，臨床醫(yī)師致力于尋找更安全的抗凝藥物，幸運(yùn)的是低分子肝素鈉的應(yīng)用為其抗凝治療帶來了更為科學(xué)合理的方案。

低分子肝素鈉是普通肝素的分解產(chǎn)物，分子量較小，約4000～6000D。其藥理作用包括：①抗凝血作用：主要通過抑制凝血因子Xa和凝血酶功能發(fā)揮作用，因其分子量低，與血漿蛋白的結(jié)合力低，使其具有較高的生物利用度；②抗血栓作用：可以通過抑制凝血因子Xa而抑制凝血因子IIa的活性，防治血栓的形成，同時(shí)可以增強(qiáng)纖維蛋白的溶解效應(yīng)，但對(duì)血小板影響更小，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；③抗氧自由基作用：可以通過減少羥自由基、超氧陰離子等氧自由基，使谷胱甘肽過氧化物酶的含量相應(yīng)升高，起到抗氧自由基的功效，亦可以通過降低丙二醛的生成，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)早期動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞；④降血脂作用：低分子肝素鈉可以促進(jìn)堿性成纖維生長(zhǎng)因子以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的有絲分裂活性，進(jìn)而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕心肌缺血程度，縮小缺血面積[5][6]。而且其半衰期是普通肝素的2～3倍，給藥更方便，更安全。

本研究中，應(yīng)用低分子肝素鈉治療的顯效率（47.37%）及總有效率（92.10%）明顯高于常規(guī)治療（34.29%，77.14%），能明顯減少心絞痛日均發(fā)作次數(shù)和平均持續(xù)時(shí)間，優(yōu)于常規(guī)治療，其每次發(fā)作時(shí)使用硝酸甘油的含量明顯減少，說明低分子肝素鈉在輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉可明顯降低血管內(nèi)血漿的內(nèi)皮素水平，防止血管痙攣，降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。

同時(shí)筆者觀察了低分子肝素鈉對(duì)患者凝血功能的影響。本研究檢測(cè)了治療前、治療后1w和2w患者的PT和APTT的時(shí)間，通過t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常規(guī)治療和經(jīng)低分子肝素鈉輔助治療后，患者凝血功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明低分子肝素鈉在輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛方面安全性高，治療組僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)注射部位局部淤斑，其余均未發(fā)現(xiàn)明顯凝血功能及肝腎功能等方面影響，及其他不良反應(yīng)和副作用，且淤斑患者停用低分子肝素鈉后自行好轉(zhuǎn)。

綜上所述，低分子肝素鈉輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果良好，具有低出血風(fēng)險(xiǎn)以及半衰期更長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有保護(hù)心肌作用；對(duì)凝血功能影響較小，不用經(jīng)常監(jiān)測(cè)凝血功能，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，能明顯改善患者預(yù)后。值得臨床推廣使用。