車健 泉州海洋職業(yè)學(xué)院

一、頸椎案例

1.患者男，39歲。因打籃球頭部后仰造成頸部疼痛，活動受限，休息一天后未見緩解。查體：X線可見輕度棘突排列紊亂，無頸椎骨折、脫位。經(jīng)輕柔拿捏及扳法治療后頸部活動范圍增加，癥狀有所緩解，而后離開。次日癥狀加重，二次就診（圖1）。

[診斷]頸部扭挫傷，頭夾肌、半棘肌深層可觸及條索狀硬結(jié)。（圖1）

圖1

[治療]拿揉頭夾肌、頸夾肌。用彈撥法對深層條索狀硬結(jié)彈撥。點按風池穴、天柱穴、肩井等穴。一手托住患者枕部，另一前臂內(nèi)側(cè)托住患者下頜，雙手合力在拔伸狀態(tài)下輕輕左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸頭頸部2-3次。

[效果]患者壓痛明顯減輕，活動范圍明顯改善。

[分析]該患者頸部扭挫傷損傷程度較輕，治療重點應(yīng)在深層條索狀硬結(jié)。手法治療對癥效果好，拿揉、點穴可改善局部血液循環(huán)，彈撥法可松解粘連，牽引端提可適當糾正偏歪。

2.患者男，42歲，確診為落枕。采用扳法治療，當時感覺頸部活動范圍增加，不適感有所緩解。但是治療后第二天，其頸部疼痛加劇，且出現(xiàn)頭暈癥狀。

[診斷]頸椎小關(guān)節(jié)紊亂。

[治療]確診后，患者取坐位，醫(yī)生以左手拇指壓在患者右側(cè)頸部第二、三椎體的椎弓位置，囑患者放松，右手扶住其下頜向右、旋下方輕輕牽拉，稍作調(diào)整，使患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。

[效果]向右、旋下方輕輕牽拉后頸痛及頭暈癥狀完全消失，后給予放松手法，隨訪未再復(fù)發(fā)。

[分析]該患者為滑膜嵌頓型小關(guān)節(jié)紊亂，由于損傷位置較高，扳法如果操作不當，易造成損傷；加之又是新傷，因此只需要通過軟組織的牽拉，捋平肌肉，就可以輕松實現(xiàn)復(fù)位。

思考：沒有錯位盲目板往往會加重病情。小關(guān)節(jié)錯位不一定非要扳，軟組織的牽拉力得到釋放，可以使改變了方向的骨骼還原。

二、腰椎案例

1.男性患者，年齡62歲，坐輪椅就診，腰椎功能減退。主訴3個月前，在無明顯誘因情況下出現(xiàn)腰骶部疼痛，而后在家休養(yǎng)、外貼膏藥，均無明顯緩解。

[診斷]根據(jù)影像學(xué)檢查診斷為腰椎小關(guān)節(jié)錯位。根據(jù)患者主訴排除大的致傷動作造成腰椎關(guān)節(jié)損傷。

[治療]采用側(cè)臥位斜板法。

[效果]治療后患者當即感覺癥狀明顯緩解，但次日晨起腰部無法翻身起床移動。經(jīng)攙扶后下床，下肢完全無法承重，伴有電擊樣走竄痛。在家臥床一個月后，二次就診。

[分析]

（1）根據(jù)（圖2）可見腰椎退行性改變。脊柱為維持穩(wěn)定而出現(xiàn)韌帶強化，骨質(zhì)增生等，分析患者既往存在腰部損傷或長期從事體力勞動，從而對腰部穩(wěn)定造成影響，腰椎平衡應(yīng)力大。

圖2

（2）根據(jù)（圖3）可見制定好位移和沖量，找準棘突與橫突的變化正骨以后，脊柱的力學(xué)發(fā)生了明顯的改變。

圖3

（3）根據(jù)（圖4）可見正骨后腰4、5椎體之間的扭轉(zhuǎn)被糾正。正骨前腰4以上椎體要比正骨后更平順，正骨后腰4以上椎體出現(xiàn)爭力趨勢，如將上段椎體理順，正骨效果更佳。虛線可見正骨時松開的路線，箭頭所示腰4、5椎前骨橋不連續(xù)。

圖4

2.從影像學(xué)分析，首次就診正骨手法效果良好，精準對腰4、5小關(guān)節(jié)的錯位進行復(fù)正。但正骨效果好，為何患者癥狀反而加重？

（1）從患者正骨前的影像學(xué)分析，患者腰椎本身欠缺穩(wěn)定，需要韌帶強化以及骨化來維持穩(wěn)定，而骨質(zhì)增生絕非短期內(nèi)能夠形成。雖然可見腰4、5椎體之間有扭轉(zhuǎn)，但周圍結(jié)構(gòu)相對平順。說明腰4、5椎體之間的錯位為陳舊性，并且形成比較完全的代償，與周圍結(jié)構(gòu)形成了相對的平衡狀態(tài)，所以腰4、5椎體的錯位與此次損傷以及癥狀并沒有直接關(guān)系。

（2）根據(jù)患者自訴及病史分析，其最有可能的是肌肉損傷。那么肌肉損傷是如何在患者毫不知情的情況下發(fā)生的呢？腰4、5椎體錯位以及代償形成的弱平衡，只是一種相對穩(wěn)定狀態(tài)，因此患者稍微超出日?；顒臃秶涂赡茉斐蓳p傷。當首次就診將腰4、5椎體復(fù)正以后，肌肉損傷并沒有得到解決，但整個腰部的應(yīng)力得到了釋放，所以患者會瞬間感覺輕松。那為何次日癥狀卻加重呢？

（3）從患者的片子可見，患者腰椎退行性改變非常明顯。長期椎體錯位和代償，導(dǎo)致椎間孔周圍軟組織彈性下降，在復(fù)位后，周圍軟組織不僅沒能及時適應(yīng)骨骼改變，為其中走形的神經(jīng)根創(chuàng)造更大的空間，反而由于組織的不平整，對原有通道造成一定的破壞。因此患者在活動時，椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根會受到這些組織的反復(fù)刺激，引發(fā)神經(jīng)根水腫，然后進一步加劇刺激，如此反復(fù)，就會造成患者次日癥狀加重現(xiàn)象。臨床上出現(xiàn)這種扳傷情況后，神經(jīng)根已然損傷，治療思路首先應(yīng)為神經(jīng)根修復(fù)提供空間。

（4）加重后的康復(fù)，首先可以對于腰部周圍肌群進行功能恢復(fù)按摩，將右側(cè)腰4、5小關(guān)節(jié)周圍軟組織進行點穴，盡量減輕其對神經(jīng)根的刺激，并對遠端神經(jīng)的卡點進行了松解治療，目的是為了減輕神經(jīng)根的刺激，以促進其修復(fù)。然后在動態(tài)情況下對右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)進行整復(fù)，理順下肢力線（調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，協(xié)調(diào)脊柱與骨盆的功能），最后以腰圍對腰骶部保護固定。

結(jié)果：一周后要求患者復(fù)診，較之前有所好轉(zhuǎn)，已經(jīng)可以緩慢獨立行走。由于多年建立的平衡狀態(tài)被損壞，現(xiàn)在要建立新的平衡，需要經(jīng)歷緩慢的過程，叮囑患者按此思路繼續(xù)予以治療。三月后隨訪，患者不適癥狀基本消失，治愈效果良好。

思考：臨床中這種扳傷情況并不少見，但并不能因此否定一種治療方法，醫(yī)者的治療思路和應(yīng)用原理非常關(guān)鍵。要注意治療時用力合理，方法得當，同時注意醫(yī)患配合。也要避免患者由于過度緊張影響治療效果。

3.借助患者用力復(fù)位技巧

首先是將患者擺好體位，定點卡位于小關(guān)節(jié)處，然后讓患者主動轉(zhuǎn)身（根據(jù)復(fù)位方向不同，通?？梢越o患者“向后看”或者“手垂到床下夠東西”這種明確的指示），借助患者的力順勢將關(guān)節(jié)復(fù)位。因為是患者自己在用力，又有醫(yī)者的保護，所以損傷的可能性非常小。

三、脊上韌帶炎案例

患者男，年齡37歲，長期伏案工作腰部感覺隱隱作痛，休息后癥狀緩解。查體，X線可見腰1-腰3棘突輕度偏歪，無其他骨性病變。采用腰椎斜板法，癥狀緩解，配合刺絡(luò)放血，拔火罐治療后離開。數(shù)日后癥狀反復(fù)，并有加重跡象，二次就診。

[診斷]觸診后發(fā)現(xiàn)脊上韌帶炎特征明顯，伴腰肌勞損與腰三橫突綜合征。

[治療]通過點穴，彈撥、按揉等放松腰肌，激腰三橫突炎癥區(qū)。

[效果]一療程結(jié)束，癥狀明顯減退，晨起未再出現(xiàn)不適情況。

[分析]棘上韌帶位于淺層，棘間韌帶位于深層。長期固定姿勢的坐位工作，易于使韌帶長期處于緊張狀態(tài)而導(dǎo)致慢性勞損性損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，是慢性腰痛的常見原因。

思考：初次就診雖發(fā)現(xiàn)棘突輕度偏歪，但未明確疼痛是由腰肌勞損與脊上韌帶炎所導(dǎo)致腰椎受力不均而引起，雖然糾正了偏歪的棘突，但是并未根本解決勞損與炎癥引起的疼痛問題。

四、結(jié)論

小關(guān)節(jié)錯位，不一定非要扳，扳是有危險的。軟組織牽拉可以使附著的骨骼改變方向。因此，一旦軟組織的牽拉力得到釋放，也可以使改變了方向的骨骼還原。牽引是正骨手法中最基礎(chǔ)性的方法。頸椎疾病主張不板，建議改為：在牽引狀態(tài)下調(diào)整頭頸角度。有關(guān)節(jié)錯位的，制定合理的位移和沖量扳動效果較好，棘突橫突的變化，可作為手法整復(fù)時著力位置選擇的依據(jù)。沒有錯位盲目板往往會貽誤或加重病情。

總之，扳法用之前首先要明確適用范圍，注意安全。技術(shù)層面要熟練，診斷和治療思路要清晰。手法應(yīng)用注意醫(yī)患配合，最好借助患者的力來復(fù)位。只有對于陳舊性的小關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)周圍組織變性，彈性較差或者暴力傷及關(guān)節(jié)，使滑膜嵌頓在關(guān)節(jié)內(nèi)，這時利用患者自己的力往往無法將關(guān)節(jié)打開，才需要醫(yī)生用力去拉伸扳動復(fù)位。