李曉雪　劉娟

【摘要】 目的：探討抗腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特征、監(jiān)測方法及防治措施。方法：選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：蒽環(huán)類藥物、其他傳統(tǒng)化療藥物（如環(huán)磷酰胺、順鉑和紫杉醇等），以及免疫治療和靶向治療藥物（如曲妥珠單抗、血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、蛋白酶體抑制劑等）均可引起心臟毒性損傷，其臨床特點也不盡相同;超聲心動圖是腫瘤治療前、中、后監(jiān)測患者心力衰竭的首選方法;臨床上防治措施主要以預防為主。結(jié)論：臨床上一級預防的重要方法是如果存在替代治療藥物，應避免應用心血管毒性藥物，行放療的患者，應用現(xiàn)代放療計劃以及應用新技術(shù)減少心臟輻射損傷，降低心力衰竭風險。

【關(guān)鍵詞】 抗腫瘤治療;心功能不全;臨床特征;預防措施

【中圖分類號】R786 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）12-212-02

癌癥治療方法包括普通化學治療、放射治療、免疫治療、靶向治療等，這些療法均可引起一定程度的心血管毒副反應。因此心血管事件已成為腫瘤幸存者第二大遠期發(fā)病及死亡原因，甚至在某些腫瘤中，超過腫瘤本身或腫瘤復發(fā)所致死亡[1]。腫瘤治療相關(guān)的心血管事件中，心功能不全與心力衰竭是最常見和最嚴重的心肌損傷表現(xiàn)，顯著影響腫瘤患者預后。本文對腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點、監(jiān)測方法及預防措施做一介紹，從而為腫瘤治療相關(guān)心功能不全的管理提供參考。

1 資料與方法

選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。男30例，女26例，年齡35-80歲，平均年齡（60.54±9.81）歲。其中頭顱頸部腫瘤占比10.71%（6/56）、肺部腫瘤占比44.64%（25/56）、腹部（肝、膽、胰、胃）腫瘤占比30.36%（17/56）、其余（骨、神經(jīng)、生殖系及泌尿系）占比14.29%。所有患者均經(jīng)手術(shù)、放療、化療、生物劑等治療。

2 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的定義

腫瘤治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）較治療前下降10%，其絕對值低于43%，2-3周后復查的結(jié)果同前保持一致。LVEF下降的患者可根據(jù)有無癥狀分為有癥狀型及無癥狀型，也可以根據(jù)其是否可逆分為可逆型（LVEF與治療前基線水平相差<5%）、部分可逆型（LVEF提高≥10%，但未恢復至基線水平的5%差值以內(nèi)）、不可逆型（LVEF始終未能提高10%且未恢復至基線水平的5%差值以內(nèi)）以及不明確型（患者由于死亡或者拒絕配合無法進行隨訪）。

3 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點

心功能不全與心力衰竭，通常也被描述為心臟毒性，是腫瘤治療中最為常見的心血管并發(fā)癥。臨床上兩種類型心臟毒性損傷所致心力衰竭最為常見并受到廣泛關(guān)注。一類是由以蒽環(huán)類為代表的藥物誘導，呈劑量累積性、進展性、不可逆性，不存在絕對安全閾值，其發(fā)生機制與DNA損傷、線粒體功能障礙及氧化應激有關(guān)[2]。另一類則由以曲妥珠單抗為代表的靶向治療引起，最常表現(xiàn)為無癥狀性左心室射血分數(shù)下降，與治療劑量無關(guān)，通常在停止治療后逆轉(zhuǎn)，并可耐受再次用藥，其機制與心臟中人表皮生長因子受體2（HER2）的促穩(wěn)態(tài)活性受到抑制相關(guān)，改變了收縮蛋白和線粒體的結(jié)構(gòu)及功能，但不引起心肌細胞死亡。此外，近年來新型的免疫及靶向治療在腫瘤干預中取得突破性進展，有效延長晚期腫瘤患者的預期壽命，但同時也帶來一種新出現(xiàn)的心血管不良反應-免疫抑制劑相關(guān)心肌炎。其可能機制是免疫治療導致過度激活的T細胞除抗腫瘤作用外，還可浸潤心肌細胞誘發(fā)心肌炎。此類免疫介導的心肌炎，其臨床特征具有早發(fā)、非特異性癥狀及爆發(fā)性進展的特點，盡管發(fā)生率較低，但臨床治療中仍應將預防此類事件的發(fā)生列為最高優(yōu)先級。

4 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床監(jiān)測及診斷

4.1 影像學檢查 目前，超聲心動圖及以此為基礎(chǔ)的新型影像技術(shù)（如實時三維超聲、應變超聲等）是診斷腫瘤治療相關(guān)心功能不全的最常用手段，受到多部指南推薦。然而，超聲測量受儀器設備、透聲條件、圖像質(zhì)量及測量者經(jīng)驗影響較大，盡管可以制定標準化的測量方案，但多次測量間仍難免偏差。心臟磁共振、核素檢查等雖有更好的測量準確性，但開展范圍有限，短時間內(nèi)難以成為常規(guī)，且費用較高，不適用于篩查。

4.2 生物學標志物檢查 目前以心肌肌鈣蛋白（cTn）、B型鈉尿肽（BNP）及N末端BNP前體（NT-proBNP）的臨床應用較為廣泛。肌鈣蛋白是一類良好的心肌損傷標志物，目前已成為心肌梗死等疾病診斷的必備生物標志物之一。部分研究顯示，肌鈣蛋白I和T兩種亞型都可用于抗癌藥物相關(guān)心肌損傷的識別，且對LVEF下降具有一定的提示效能。值得注意的是，肌鈣蛋白的測量水平及敏感性受檢測方法及試劑的影響很大，故不同中心的測量結(jié)果比較價值有限。再者，肌鈣蛋白水平與患者的心血管預后是否有明確的相關(guān)性尚存疑問，需待進一步研究隨訪證實。BNP是一種來源于心室肌的活性分子，具有利尿、利鈉的生理作用，可在心室負荷過重時與NT-proBNP等量釋放，目前常用于心力衰竭的診斷及病情評估。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者應用化療藥物后BNP水平亦可上升，其與后續(xù)發(fā)生心功能不全是否存在相關(guān)性尚不明確。除以上標志物外，尚有部分研究對過氧化物酶（MPO）、細胞色素C及其他線粒體功能標志物與腫瘤藥物相關(guān)性心功能不全的相關(guān)性進行過研究，但均無統(tǒng)一結(jié)論。

5 預防措施

心血管毒副反應是抗腫瘤治療中常見的并發(fā)癥，密切隨訪用藥前和用藥后的心功能、血壓及心電圖等，及時發(fā)現(xiàn)藥物的早期心血管毒副反應對于癌癥患者預后和長期存活率改善都有較大幫助[3]。但至今沒有專門針對臨床化療藥物引起的心臟毒副反應治療的指南出現(xiàn)。所以，在控制可控因素的前提下，依循各種并發(fā)癥的治療指南，考慮藥物間相互作用和對癌癥患者的特殊作用，選擇合適的治療方案，可以獲得良好的預期效果。明顯累積劑量效應的藥物引起毒副反應，第一步就是減少累積使用量。同時，換用更好的具有特異性分布效應的抗腫瘤藥物，能有效降低相關(guān)不良反應的發(fā)生。使用心臟保護藥物，如地塞米松等，在有效保護心功能的前提下，還不影響抗腫瘤效果。沒有禁忌證的患者，都應使用血管緊張素受體抑制劑（ACE-I）和倍他受體阻滯劑這兩類藥物，它們可以抑制心臟重構(gòu)，有效改善心功能。

參考文獻

[1]劉曉紅，尚茹茹. 腫瘤治療相關(guān)心功能不全研究進展[J]. 中國醫(yī)刊，2019，54（8）：832-836.

[2]周末，任景怡. 腫瘤藥物治療相關(guān)的心力衰竭、臨床特點、監(jiān)測及管理[J]. 中國心血管雜志，2018，23（5）：366-390.

[3]李 晨，孫麗斌，邱文生. 抗腫瘤治療所致心臟毒性的研究進展[J]. 臨床腫瘤學雜志，2016，21（12）：1132-1138.