張志國(guó)，李慶海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州450008)

冠心病心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的病理基礎(chǔ)上所發(fā)生的急性缺血缺氧癥狀，不及時(shí)干預(yù)治療有演變?yōu)樾募」Ｋ赖娘L(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人的健康與生命。目前，認(rèn)為炎癥反應(yīng)和斑塊不穩(wěn)定性是心絞痛發(fā)生的重要病理變化和原因。中藥治療心絞痛有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅可改善心絞痛發(fā)作癥狀，而且在降低心絞痛發(fā)作時(shí)的炎性反應(yīng)和斑塊不穩(wěn)定性等方面優(yōu)勢(shì)明顯。2018年1月—2019年3月，筆者采用丹紅生脈化濁方聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男32例，女13例；年齡平均(59.25±6.96)歲；病程平均(5.12±0.33)年；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組45例，男33例，女12例；年齡平均(58.96±5.51)歲；病程平均(95.23±0.65)年；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬痰濁瘀血互結(jié)型。癥見(jiàn)：胸悶重刺痛，陰雨天或情緒刺激、勞累后發(fā)作或加重，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈滑或弦澀。

3 治療方法

對(duì)照組給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息；阿司匹林腸溶片(由德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，批號(hào)20180115，100 mg/片)，100 mg/次，1次/d，口服；低分子肝素鈣[由兆科藥業(yè)(合肥)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20171125，5 000 IU/支]，5000 IU/次，皮下注射，12 h 1次；瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20171022，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20171022，40 mg/片)，40 mg/次，1次/d，口服；積極控制血壓及血糖。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服丹紅生脈化濁方，藥物組成：丹參30 g，紅花15 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子30 g，赤芍15 g，川芎15 g，桂枝12 g，紅曲15 g，澤瀉15 g，山楂20 g，白術(shù)15 g，山萸肉5 g，黃精30 g，炙甘草15 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。

兩組均以2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)兩組血清可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)水平及P選擇素(CD62P)水平。兩組指標(biāo)均采用ELISA法測(cè)定，試劑盒由上海建成生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明，在治療前后各檢測(cè)1次并對(duì)比。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[3]，于治療前后各檢測(cè)心電圖1次并對(duì)比。①心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸痛基本消失，治療后半年內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。有效：胸痛基本消失，可在勞累或情緒波動(dòng)后復(fù)發(fā)，或胸痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少。無(wú)效：胸痛無(wú)改善甚至加重。②心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖基本恢復(fù)為正常。有效：ST段經(jīng)治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常，T波倒置好轉(zhuǎn)或T波由低平變直立。無(wú)效：心電圖治療前后無(wú)明顯變化或加重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組心絞痛療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.48，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組冠心病心絞痛患者心絞痛療效對(duì)比

7.2 兩組心電圖療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.09，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組冠心病心絞痛患者心電圖療效對(duì)比

7.3 兩組治療前后血清CD62P、sCD40L水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病心絞痛患者治療前后血清CD62P、 sCD40L水平對(duì)比

8 討 論

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，其臨床治療要點(diǎn)主要體現(xiàn)在“通”和“補(bǔ)”兩個(gè)方面?！巴ā钡呐R床運(yùn)用含義廣泛，活血化瘀法是通的主要方法；但臨床中不能一味地活血化瘀。瘀血的形成可由氣滯、痰濁、寒凝等發(fā)展而來(lái)，臨床痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀均是胸痹的重要發(fā)病機(jī)制，因此，胸痹的治療以活血化瘀為主線，兼溫化痰濁和行氣，則可提高和鞏固本病的療效。痰濁致病與西醫(yī)學(xué)的斑塊形成堵塞冠脈血管有相似之處，以溫化痰濁之法客觀上還能起到降脂、穩(wěn)定斑塊之效果?！把a(bǔ)”在心絞痛治療的運(yùn)用含義亦很廣泛。氣陰不足是心絞痛發(fā)病的內(nèi)在首要原因，陰虛不能生血養(yǎng)心，氣虛不能助心行血，氣陰不足是冠脈缺血發(fā)作的內(nèi)因，因此，本病的“補(bǔ)”首先體現(xiàn)在養(yǎng)陰血、補(bǔ)心氣上；同時(shí)，脾為后天之本，補(bǔ)脾以化生氣血，則心血方能充盛流通，腎為先天之本，補(bǔ)腎中陰陽(yáng)以鼓舞全身包括心之陰陽(yáng)，方能解決心氣不足、心血虧虛的根本。因此，通補(bǔ)兼施是治療本病的基本原則。

丹紅生脈化濁方以丹參、紅花共為君藥，活血化瘀以通心脈、止痹痛。太子參氣陰雙補(bǔ)以養(yǎng)心，麥冬養(yǎng)心清心除煩，五味子養(yǎng)心斂陰，3藥合用，寓生脈飲“養(yǎng)心生脈”之意；赤芍、川芎活血化瘀，桂枝溫通心陽(yáng)，紅曲、澤瀉、山楂、白術(shù)合用有健脾益氣化濁之效，上述共為臣藥。佐藥以山茱萸、黃精補(bǔ)益先天之本，以助心養(yǎng)心，乃治病求本。炙甘草為使，調(diào)和諸藥，同時(shí)，炙甘草用量偏大，寓炙甘草湯“治療心動(dòng)悸、脈結(jié)代”之意，改善冠心病引起的心律失常。全方標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施，合“通瘀、生脈、溫陽(yáng)、化濁”為一體之意，故收良效。

炎癥反應(yīng)和斑塊不穩(wěn)定性是心絞痛發(fā)作期的重要病理變化和原因，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的全過(guò)程均存在這兩種病理變化，貫穿始終[4]。CD62P與sCD40L是重要的炎性介質(zhì)，兩者均參與了冠心病心絞痛的發(fā)病過(guò)程。由于冠脈缺氧的刺激，CD62P在內(nèi)皮細(xì)胞膜的表達(dá)增加，使炎性細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊周圍聚集而產(chǎn)生浸潤(rùn)性反應(yīng)，并繼續(xù)釋放大量活性因子，形成了不可逆的細(xì)胞間黏附。sCD40L有較強(qiáng)的生物活性，可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶、腫瘤壞死因子和多種白介素的表達(dá)，加重動(dòng)脈粥樣硬化，并增加斑塊的不穩(wěn)定性[5]。因此，CD62P與sCD40L水平均能客觀反映冠心病心絞痛患者炎性反應(yīng)與斑塊不穩(wěn)定性的程度，臨床上可以通過(guò)這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)提供療效評(píng)價(jià)依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床用藥。

本研究結(jié)果顯示：治療組在心絞痛療效、心電圖療效等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均能顯著降低血清sCD40L、CD62P水平(P<0.01)，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。此提示：丹紅生脈化濁方聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛療效優(yōu)于單純西藥，其作用可能是通過(guò)降低炎性反應(yīng)及斑塊的不穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)的。