蔡 偉

(信陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是機(jī)體尿酸代謝障礙所導(dǎo)致的疾病。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高。2015年的流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)男性的痛風(fēng)發(fā)病率已高達(dá)8.6%[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是患者就診的最常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的游走性銳性疼痛，甚至出現(xiàn)刀割樣疼痛，夜間疼痛更甚，造成患者痛苦不堪。快速緩解疼痛癥狀是臨床治療的首先要解決的問(wèn)題，西醫(yī)的解決辦法是運(yùn)用非甾體類抗炎止痛藥、秋水仙堿，甚至糖皮質(zhì)激素藥物等，這些藥物療效不可謂不確切，但是存在消化道、肝腎功能，造血系統(tǒng)的損害等，特別是有些肝腎功能不全的患者，極大限制了用藥選擇。2013年6月—2019年9月，筆者采用雙柏散加味外敷聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取信陽(yáng)市中醫(yī)院骨傷科收治住院的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男21例，女9例；年齡29～70歲；病程1～2 d。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡29～66歲；病程1～3 d。兩組患者均無(wú)肝腎功能不全。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。得分>8分。有急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作癥狀： ①皮膚發(fā)紅；②觸痛或壓痛；③活動(dòng)障礙。典型的急性發(fā)作具有如下特點(diǎn)：①疼痛高峰<24 h；②癥狀緩解≤14 d；③發(fā)作間期完全緩解。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中關(guān)于濕熱痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫熱痛癥狀明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，重著，口渴，飲水不多，煩悶，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意，能貫徹治療措施者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①治療前已經(jīng)使用其他藥物治療者；②合并嚴(yán)重肝腎功能損傷不能服藥者；③合并患病關(guān)節(jié)嚴(yán)重其他類型關(guān)節(jié)炎者；④對(duì)雙柏散所含藥物過(guò)敏者；⑤患病部位皮膚黏膜不完整者；⑥合并其他疾病需口服利尿劑者。

4 治療方法

兩組均住院跟蹤觀察，囑患者注意休息，戒酒，低嘌呤飲食，適量多飲水，每天2 000 mL以上。對(duì)照組給予美洛昔康片(由奧美制藥有限公司生產(chǎn)， 03190801，7.5 mg×10片)，1次7.5 mg，1 d 1次，口服；碳酸氫鈉片(由天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)， 1906221，0.5 g×100片)，1次1.0 g，1 d 3次，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予雙柏散加味，藥物組成：側(cè)柏葉60 g，大黃60 g，黃柏30 g，澤蘭30 g，薄荷30 g，黃芩30 g，萆薢20 g，姜黃20 g。研成粉末外敷。操作方法：根據(jù)局部紅腫熱痛部位面積取適量雙柏散粉末加白醋和蜂蜜適量，白醋和蜂蜜用量相等，調(diào)成黏軟的糊狀，平攤在紗布上，厚度2 mm左右，再將樟腦少許研粉灑在上面。貼于患處，用膠帶或繃帶固定，每天更換2次。

兩組均治療10 d后判定療效。

5 觀察指標(biāo)及方法

①關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)評(píng)分法(VAS)：使用1條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。②血清尿酸(uric acid，UA)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sediment ation rate,ESR)水平：由我院檢驗(yàn)科靜脈采血檢測(cè)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。痊愈：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不再發(fā)作，關(guān)節(jié)功能及形態(tài)均保持正常，關(guān)節(jié)X線片正常；②血尿酸濃度至少低于400 μmol/L，最好低于360μmol/L，尿常規(guī)無(wú)異常，腎功能保持正常；③無(wú)皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)(即痛風(fēng)石)及泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成；④高血脂、高血壓、高血糖得到控制，局部紅腫熱痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。顯效：疼痛癥狀明顯緩解，紅腫及發(fā)熱情況明顯減輕，患者可以耐受，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。有效：關(guān)節(jié)疼痛癥輕度好轉(zhuǎn)，局部紅腫熱痛癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)顯著性改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.38，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療后VAS評(píng)分降低一半所用天數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后 VAS評(píng)分降低一半所用天數(shù)對(duì)比

8.3 兩組治療前后UA、CRP、ESR水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后UA、CRP、ESR水平對(duì)比

8.4 不良反應(yīng)

兩組在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重消化道及肝腎功能損害。

9 討 論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸濃度升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)，觸發(fā)機(jī)體免疫機(jī)制，激活白細(xì)胞，引發(fā)局部急性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)?；颊咄P(guān)節(jié)疼痛劇烈，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的正常功能，盡早緩解疼痛癥狀往往是患者就診后的重要訴求。目前西醫(yī)學(xué)的治療辦法是在低嘌呤飲食，大量飲水，堿化尿液，避免導(dǎo)致血尿酸升高藥物等一般治療基礎(chǔ)上給予非甾體類抗炎止痛藥物，甚至給予糖皮質(zhì)激素藥物等，雖然療效顯著，但消化道潰瘍，肝腎功能損害等不良反應(yīng)在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)，特別是既往有消化道疾病的患者，治療受到很大限制。因此，從中醫(yī)學(xué)角度探索治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療途徑是很有意義的。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”“痛風(fēng)”等范疇。朱丹溪《格致余論》云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地，寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛。行于陽(yáng)也。”很多中醫(yī)文獻(xiàn)亦報(bào)道本病與飲食不節(jié)和嗜酒引起的濕濁內(nèi)生密切相關(guān)[5-7]。張景岳《景岳全書》云：“濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)有平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦，寒與濕邪相結(jié)郁而化熱停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！逼洳C(jī)在于濕濁，因素體陽(yáng)盛，熱積于里，脾失運(yùn)化，過(guò)失肥膩或海鮮陰寒之品，以成濁毒，濕熱濁毒互結(jié)，留滯于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，以致出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn)。

中藥外敷治療具有操作簡(jiǎn)單，使用安全，療效迅速，患者依從性好等特點(diǎn)，是中醫(yī)治療的重要組成部分，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在歷代中醫(yī)學(xué)典籍中都有大量記載。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)。局部紅腫熱痛明顯，不能觸碰，對(duì)此中藥外敷治療可以將藥效通過(guò)透皮作用直達(dá)皮膚腠理，流布于經(jīng)絡(luò)，形成局部藥物濃度的比較優(yōu)勢(shì)，來(lái)達(dá)到精準(zhǔn)治療目的。

雙柏散方中側(cè)柏葉清熱涼血，祛風(fēng)利濕，消腫解毒；大黃清熱瀉火，涼血解毒，兼有利濕；黃芩、黃柏清熱燥濕，解毒；澤蘭清熱解毒，利水消腫；薄荷辛散之性較強(qiáng)，有利于將藥性布達(dá)于病位。積杰等[8]的研究表明：雙柏散外敷治療可使急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者血清ESR、CRP、BUA水平顯著下降。成文廣[9]的研究發(fā)現(xiàn)：在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，雙柏散外敷可明顯降低病人血清IL-1和IL-8水平，IL-1和IL-8是重要的白細(xì)胞趨化因子，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)和疼痛發(fā)生機(jī)制中扮演重要角色[10]。蔣文勇等[11]研究表明：雙柏散外敷治療還可顯著降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人血清CRP水平，緩解局部疼痛。本研究所用雙柏散中黃芩輔助黃柏清熱解毒之功；萆薢滲濕化濁，祛風(fēng)除痹；姜黃味辛苦，行氣活血，通經(jīng)止痛，祛風(fēng)通痹；樟腦辛香，有助于滌穢除濕，同時(shí)通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究也表明：大黃、黃芩、黃柏具有抗炎、止痛作用，并且能改善局部微循環(huán)。樟腦能激活局部冷覺(jué)感受器，一定程度上阻滯痛覺(jué)的傳導(dǎo)。

總之，本研究證實(shí)雙柏散加味外敷聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎行之有效，不僅可有效緩解患者疼痛癥狀，而且起效迅速，相對(duì)于非甾體抗炎藥，可以更快地緩解疼痛，明顯減少了非甾體藥物的應(yīng)用時(shí)間。尤其是對(duì)于一些胃腸道疾病的患者，該療法依從性更好，更具優(yōu)勢(shì)。