葉瑞鳳 陳重飆 高琴

【摘要】目的：評估羅哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛對胃癌患者術后鎮(zhèn)痛的效果、并發(fā)癥、安全性及可行性。方法：共納入胃癌患者175例，分為實驗組（羅哌卡因切口浸潤）（n=86）和對照組（含阿片類鎮(zhèn)痛泵）（n=89）。通過視覺疼痛評估法對比術后不同時段的疼痛程度，并比較術后惡心、嘔吐、肺炎、切口愈合情況、胃腸道功能恢復時間、住院時間等。結果：兩組患者術后均獲得不錯的鎮(zhèn)痛效果，在術后前兩天兩組間鎮(zhèn)痛效果無明顯差異（P>0.05），但在術后第3天可見實驗組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（P=0.0001）;實驗組惡心、嘔吐、肺炎的發(fā)生率分別為13.9%、8.1%、4.6%均少于對照組的38.2%、24.7%、14.6%（P<0.05）;實驗組在術后排氣時間、排便時間、術后住院時間分別為（34.7±8.61）h、（3.02±0.89）d、（6.36±1.06）少于對照組的（51.6±11.99）h、（4.11±0.84）d、（7.55±1.11）d（P<0.05）;兩組腸梗阻發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學意義（P=0.212）;實驗組切口愈合情況與對照組無明顯差別（P=0.622）。結論：羅哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛對胃癌術后患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，較阿片類藥物具有更少的副作用，是安全、可行、有效 鎮(zhèn)痛方式。

【關鍵詞】羅哌卡因;切口浸潤鎮(zhèn)痛;胃癌;切口置管

【中圖分類號】R73 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-137-02

術后疼痛是與組織損傷相關的一種不愉快的主觀感覺和情感體驗，嚴重的會導致影響呼吸功能、誘發(fā)心腦血管意外等后果。2011 年美國國立衛(wèi)生研究院報告80% 患者術后出現(xiàn)手術區(qū)域疼痛，其中經(jīng)治療后得到有效緩解的不到50%[1]。術后疼痛可引起胃腸道蠕動減少、呼吸減弱導致無法有效咳嗽、尿道括約肌運動減弱引起尿潴留、全身應激反應增強[2]。

快速康復（ERAS）的發(fā)展和普及對術后鎮(zhèn)痛提出更高的要求，胃腸道術后良好的鎮(zhèn)痛可更加有效的減少患者應激并積極促進胃腸道功能的恢復，術后有效、可靠的鎮(zhèn)痛已成為ERAS的核心要素[3]。由于胃ERAS共識推行的較晚，所以對應的鎮(zhèn)痛研究也較少，尤其在羅哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛應用于胃術后的臨床研究較少。

本臨床研究主要記錄經(jīng)切口預置的多側孔導管內(nèi)注入羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛在胃癌手術后的臨床應用研究情況，現(xiàn)報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

共納入2017年7月1日至2018年10月20日聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院（原“南京軍區(qū)福州總醫(yī)院”，下文簡稱“我院”）收治的非Ⅳ期胃癌患者共227例。選排標準如下：入選標準：1、非Ⅳ期胃癌患者;2、行腹腔鏡胃癌根治術;3、能理解并應用疼痛視覺評分表;4、美國麻醉協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級患者;5、自愿參與本臨床研究并簽署知情同意書;6、完整的隨訪資料;排除標準：1、術前有嚴重的心肺、肝腎等嚴重基礎合并癥;2、毒麻藥物成癮者;3、既往對酰胺類局麻藥過敏者;4、術中中轉開腹、聯(lián)合臟器切除或急診手術。由經(jīng)治醫(yī)師使用隨機數(shù)表法分為實驗組及對照組。

研究期間共納入227例胃癌患者，所有患者均行腹腔鏡下胃癌根治術，由我科涂小煌主任醫(yī)師完成，最終入組175例，共排除52例，其中患者拒絕入組26例、中轉開腹13例、聯(lián)合臟器切除8例、急診手術4例、術中發(fā)現(xiàn)可疑羅哌卡因過敏1例。采用單中心、單盲態(tài)、前瞻、隨機對照研究，分成實驗組（羅哌卡因切口浸潤組）86例和對照組（舒芬太尼）89例，兩組患者基礎情況無明顯統(tǒng)計學差異

1.2手術及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1切口縫合方法

所有入組患者均行腹腔鏡下胃癌根治術，手術切口均為腹部正中切口，長約5-7cm，切口關閉均由我科經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。實驗組于關閉腹直肌前鞘后于皮下脂肪層內(nèi)放置一直徑約3mm帶多側孔的細管，帶有側孔的細管長度與切口等長，無側孔部分經(jīng)切口邊緣引出體外固定，繼續(xù)縫合皮下組織及皮膚，縫合皮下組織時需注意無盲腔留存（尤其細管與組織之間）;對照組正?？p合切口。

1、皮下鎮(zhèn)痛細管來源：一次性使用外科引流管，山東百多安醫(yī)療器械有限公司。

2、羅哌卡因：商品名：耐樂品，濃度：1%（100毫克/10毫升）;生產(chǎn)廠家：AstraZeneca 。

1.2.3鎮(zhèn)痛方法

實驗組鎮(zhèn)痛方法：實驗組于切口縫合完畢后即刻于細管內(nèi)注入0.5%羅哌卡因注射液10ml，并夾閉細管，15分鐘后開放細管并接負壓球;術后每天注射2次羅哌卡因注射液10ml，夾閉15分鐘后開放細管。至患者無明顯疼痛后隔日給予拔除。

對照組鎮(zhèn)痛方法：配備自控泵，泵內(nèi)含有舒芬太尼150ug、凱紛200mg配成液體80ml，1ml/H泵入，一次追加1.5ml，追加鎖定時間為15分鐘。

兩組患者靜息痛大于或等于4分時，統(tǒng)一給予加用嗎啡鎮(zhèn)痛（既往有嗎啡過敏患者使用其他阿片類藥物鎮(zhèn)痛），嗎啡使用量統(tǒng)一采用限定日用量（DDD）計算累計加用鎮(zhèn)痛藥的總劑量（嗎啡1DDD=10mg）進行記錄。

1.3觀察項目

通過視覺疼痛評估法（VAS）評估術后第2、12、24、36、48、60和72h的靜息痛和起床走動時的活動痛，當疼痛評分大于或等于4分時，給予加用肌肉注射嗎啡鎮(zhèn)痛。記錄手術時間（min）、術后首次排氣（排便）時間（d）、住院時間（d）。記錄術后并發(fā)癥：切口感染情況、惡心、嘔吐、腸梗阻等。

1.4統(tǒng)計學處理

正態(tài)分布變量采用（ ）表示，t 檢驗比較兩組差別。非正態(tài)分布變量以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量資料以數(shù)字及百分比表示，并用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗。術后惡心及嘔吐依據(jù)二項分布分析（是/ 否）。應用SPSS 17.0 行統(tǒng)計學分析，P < 0.05 表示具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩組患者患者術后均獲得不錯的鎮(zhèn)痛效果，在術后前兩天兩組間鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但在術后第3天可見實驗組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（P<0.05），表1所示，實驗組在術后排氣排便時間、惡心、嘔吐、肺炎、術后住院時間等均相較于對照組有優(yōu)勢（P<0.05），實驗組切口留置管道沒有明顯影響切口愈合（P=0.622）。兩組在腸梗阻發(fā)生情況上無明顯差異，表2所示.

3.討論

隨著快速康復（ERAS）理念在胃腸道外科的推行和普及，術后疼痛和胃腸道功能恢復成為胃腸道手術后的主要關注點，同時又因為疼痛會影響術后胃腸道功能的恢復[2]，所以術后鎮(zhèn)痛成為胃腸道術后處置的重點和焦點。

本研究經(jīng)切口置管注入羅哌卡因浸潤麻醉可以有效避免上述局限性，具有以下優(yōu)點：1、由外科臨床醫(yī)生完成術中置管及術后疼痛管理，可以達到全程、全時效的鎮(zhèn)痛效果觀察;2、切口下置管方便術后多次、多天給予羅哌卡因浸潤麻醉，同時可以免除傳統(tǒng)的切口周圍注射給藥導致的疼痛及患者抵觸;3、術后鎮(zhèn)痛不需要由專業(yè)的麻醉醫(yī)生完成，具有廣泛應用場景;4、可以更加個體化實施鎮(zhèn)痛，因每個人痛閾不同，實際操作中根據(jù)不同患者切口疼痛情況，在安全范圍內(nèi)可以多次按需給藥。以上特點有利于臨床醫(yī)生充分、全程、有效的對患者實施術后疼痛管理，使患者獲得更好的鎮(zhèn)痛效果同時避免過多的副作用，促進醫(yī)患溝通，改善就醫(yī)體驗。

從結果中可以看出實驗組具有與對照組等同的鎮(zhèn)痛效果，而在惡心、嘔吐等不良反應均少于對照組。

當然本研究也存在一定的不足，如未對比不同置管位置（腹膜外和皮下對比）的鎮(zhèn)痛效果，或者兩處同時置管是否優(yōu)于現(xiàn)方案，同時沒有評估腹壁切口置管是否給患者帶來不必要的焦慮及影響睡眠情況。

綜上所述，胃癌術后實用羅哌卡因經(jīng)切口皮下置管行切口浸潤有良好的鎮(zhèn)痛效果，是一種具有可重復、多次實施鎮(zhèn)痛、個體化、安全、便利、有效的鎮(zhèn)痛方式。

參考文獻

[1]Gan TJ， Habib AS， Miller T， et al. Incidence， patient satisfaction，perception of postsurgical pain： results from a US national survey[J]. Curr Med Res Opin，2014，30（1）：149–160.

[2]Narinder R.Current issues in postoperative pain anagement[J].Anaesthesiol，2016， 33（3）：160–171.

[3]2018快速康復中國專家共識

作者簡介：葉瑞鳳，1992.11.09，女，福建泉州，學歷：研究生，職稱：無，研究方向：胃腸腫瘤，術后鎮(zhèn)痛

* 通信作者：涂小煌，聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，普外科副主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，Email：txhuang@126.com