張小明

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

分娩麻醉也可按分娩鎮(zhèn)痛定義，源自國外，美國分娩鎮(zhèn)痛率達85%，英國達98%，而我國尚處于起步階段。理想的分娩麻醉是鎮(zhèn)痛效果可迅速發(fā)揮，且具較強可控性，母嬰毒性較低，對運動神經(jīng)構(gòu)成的阻滯較輕，未對宮縮產(chǎn)生影響，且并發(fā)癥率居較低水平，無干擾產(chǎn)程進展的情況。那分娩麻醉選擇要點及常見問題有哪些呢？

1 分娩麻醉在我國開展情況

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，已可徹底解決分娩痛的問題。無痛分娩技術(shù)引入我國近二十年，但具不均衡性?？傮w而言，同歐美國家差距較大，國內(nèi)地區(qū)不同，開展狀況也有較大差異，比如欠發(fā)達地區(qū)，尚未設置此項目。部分醫(yī)院雖有開設，但受不同因素影響，存在咨詢者多，但實際實施者少的狀況。在2004年，意大利議院投票結(jié)果表明，計劃將硬膜外鎮(zhèn)痛免費引入女性分娩中，可見分娩麻醉有多重要。

2 如何選擇分娩麻醉方式？

2.1 理想的分娩麻醉需具備的條件

（1）可將產(chǎn)婦分娩痛的問題徹底解決;（2）給藥方法簡單、方便，且可迅速起效，所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果具可靠性，可使整個產(chǎn)程無痛、安全;（3）未對產(chǎn)婦機體運動神經(jīng)構(gòu)成阻滯，未對其宮縮力和活動產(chǎn)生影響;（4）未影響母體及新生兒生長發(fā)育;（5）產(chǎn)婦處于較清醒的狀態(tài)，可依據(jù)醫(yī)生指令在分娩全程參與;（6）若出現(xiàn)分娩失敗的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)為手術(shù)時，可對手術(shù)相關(guān)麻醉要求滿足。

2.2 分娩麻醉的方法有哪些？

（1）區(qū)域性麻醉：以宮頸旁阻滯、會陰局部浸潤阻滯最為常用。此項技術(shù)由產(chǎn)科大夫負責實施，但因效果具不確切性，故臨床現(xiàn)已少用。

（2）椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛：現(xiàn)階段，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛為公認的效果理想的分娩麻醉手段。優(yōu)勢包括：1可達到完全無痛的目標，鎮(zhèn)痛效果較為確切;2在鎮(zhèn)痛過程中，產(chǎn)婦可進食水，意識清晰，且可在產(chǎn)程的全程參與;3對機體運動神經(jīng)未產(chǎn)生阻滯的情況，在自己與輔助設備接觸的情況下，或有專人看護的情況下，具離地行走能力;4可對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉要求或產(chǎn)鉗助產(chǎn)要求滿足，為分娩順利實施打下了良好基礎;5隨著新的藥物如羅哌卡因在臨床的應用，以及新的給藥方式如自控硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯的應用，使分娩鎮(zhèn)痛效果明顯提高，未對產(chǎn)生和母嬰健康構(gòu)成干擾。但此方案也有其不足之處，具體表現(xiàn)在：1此項技術(shù)需由麻醉醫(yī)師完成，對操作技術(shù)有較高的要求;2受操作技能水平的影響，有一定的并發(fā)癥和風險因素存在;3有鎮(zhèn)痛失敗的情況;4若鎮(zhèn)痛藥物在使用時，濃度不當，因?qū)\動神經(jīng)形成阻止，可干擾產(chǎn)程，也可能影響母嬰安全。采用椎管內(nèi)注藥的形式，屬一項有創(chuàng)操作，但相較其它鎮(zhèn)痛法，效果更為理想，是現(xiàn)階段首選的分娩麻醉手段。

3 分娩麻醉中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)如何開展？

3.1 產(chǎn)婦需具備的條件

行ASA分級評估，結(jié)果示為I-II級;生命體征穩(wěn)定;頭位、單活胎、妊娠足月;無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥;無硬膜外穿刺禁忌癥及產(chǎn)科高危因素;已進入第一產(chǎn)程。

3.2 產(chǎn)房需做準備

除需依據(jù)手術(shù)室消毒標準，對產(chǎn)房進行消毒外，還需對下列監(jiān)護設備及搶救用品準備：（1）胎心宮縮描計儀、氧氣、心電監(jiān)護儀、麻醉機、吸引器。（2）麻醉搶救設備：吸痰管、喉鏡、加壓呼吸球囊、開口器、牙墊、氣管導管等。（3）常用搶救藥品如腎上腺素、安定、麻黃堿、阿托品準備，麻醉藥品準備;（4）麻醉用品準備，包括消毒用品、術(shù)管內(nèi)麻醉穿刺包等。

3.3 椎管內(nèi)無痛麻醉在實施時適應癥及禁忌證確定

（1）適應癥：對分娩鎮(zhèn)痛自愿接受，且無下列禁忌癥的產(chǎn)婦。

（2）禁忌癥：具體包括：1麻醉角度：低血容量：因體液或血漿丟失，或失血，引發(fā)機體出現(xiàn)低血容量的情況，通常需采取全身血管收縮的方式來代償，以對正常的血壓維持，一旦開展硬膜外阻滯麻醉操作，其所具有的交感阻滯作用可誘導血管發(fā)生擴張，進而出現(xiàn)狀況較嚴重的低血壓，引發(fā)麻醉風險。低凝狀態(tài)：有較高硬膜外腔血腫、硬膜外腔出血幾率。2產(chǎn)科角度：羊水>II度污染者;多胎妊娠;產(chǎn)前出血未對原因查明者;瘢痕子宮;產(chǎn)科原因需采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。

3.4 麻醉藥物及鎮(zhèn)痛穿刺點選擇方法

在對穿刺點進行選擇時，通常為L2-3間孫隙。在對麻醉藥物進行選擇時，以感覺、運動神經(jīng)阻滯有較明顯的分離特征的局部麻醉藥物為主。如羅哌卡因或布比卡因。其中羅哌卡因給藥濃度為0.1%-0.2%，布比卡因給藥濃度為0.0625%-0.125%，可取舒芬太尼（0.5ug/ml）或芬太尼（2ug/ml）加入;或取2ug/ml芬太尼+0.1192%甲磺酸羅哌卡因應用。研空示，取小劑量芬太尼和低濃度羅哌卡因配伍，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中應用，具較高安全性和有效性，可使活躍期加速，對整個產(chǎn)程在鎮(zhèn)痛方面的要求滿足，未產(chǎn)生運動阻滯，未影響到母嬰安全。

3.5 分娩麻醉對母嬰產(chǎn)生的影響

近年來，隨著二孩政策的放開，育齡婦女分娩安全風險進一步增加，受懼怕分娩鎮(zhèn)痛的影響，使身心背負著沉重壓力。此外，分娩痛可影響到產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，誘導產(chǎn)程阻滯的情況發(fā)生，進而引發(fā)不良妊娠結(jié)局。若行鎮(zhèn)痛干預，則可使產(chǎn)婦體內(nèi)酸堿保持平衡，利于母嬰安全。有研究示，經(jīng)對產(chǎn)婦血漿中分布的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度檢測，同時對新生兒臍靜脈血氣測定，得出有效的分娩鎮(zhèn)痛，可使產(chǎn)婦耗氧量和應急反應降低，防范胎兒酸中毒事件的發(fā)生。此外，分娩本身即有風險性存在，一旦有意外事件，若有椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)可立即準備，不會因再作麻醉處理而使時間延長，進而保障了母嬰安全。若為全麻的形成，則受麻醉操作本身及全麻藥物影響，對母嬰健康構(gòu)成了一定威脅。若為局麻，則麻醉作用相對有限。故在條件許可的情況下，可采取維管內(nèi)鎮(zhèn)產(chǎn)能下進行自然無痛分娩，以縮短產(chǎn)程，改善分娩質(zhì)量。

4 小結(jié)

總之，針對產(chǎn)婦開展分娩麻醉，無需對其它藥物使用，未對產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生毒副作用;可縮短產(chǎn)程，發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦體力消耗最大程度減輕。未對分娩方式產(chǎn)生影響，未使分娩安全、產(chǎn)生出血量增加;產(chǎn)婦為清醒狀態(tài)，可對整個產(chǎn)程主動配合;操作簡單，產(chǎn)婦易于接受，在降低剖宮產(chǎn)率方面作用十分突出。