謝雯 秦娟 劉學(xué)英 王霞 陳淼 阮小玲 陳冰

【摘 要】目的：分析多學(xué)科協(xié)作在治療痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍難愈合傷口的應(yīng)用效果。方法：由創(chuàng)面修復(fù)中心、心身醫(yī)學(xué)科、骨科、風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)科、及傷口造口門診，共同組成多學(xué)科協(xié)作團隊，在保證患者基礎(chǔ)疾病控制、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育協(xié)同調(diào)控下，根據(jù)慢性傷口標準化管理模式進行傷口護理，包括清除壞死組織，控制細菌感染和管理滲液，待患者創(chuàng)面缺損基本被肉芽填充后，促進患者傷口上皮生長。結(jié)果：該例痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍傷口經(jīng)4月左右創(chuàng)面基本愈合。結(jié)論：本例患者在傷口治療過程中，各專業(yè)醫(yī)護人員合作的同時分工明確，多學(xué)科合作模式取得了良好地效果。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作;痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍;傷口護理;

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

痛風(fēng)性潰瘍是痛風(fēng)患者由于長期高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶形成痛風(fēng)結(jié)石沉積于關(guān)節(jié)囊、肌腱及肢端皮下組織內(nèi)，突破皮膚后而形成的潰瘍，是臨床中難愈合潰瘍的一種[1]。目前，有關(guān)痛風(fēng)性潰瘍的臨床報道較少，其治療尚處于摸索階段，如何快速修復(fù)痛風(fēng)性潰瘍創(chuàng)面仍是目前臨床亟待解決的問題[2]。我科于2019年4月19日收治1例痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍的患者，通過多學(xué)科會診并經(jīng)精心治療與護理，患者傷口痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料：患者XX，男，63歲，退休工人。既往史：有20年痛風(fēng)病史，間斷發(fā)作，發(fā)作期間服用“秋水仙堿”和“雙氯芬酸鉀”對癥治療;患者無高血壓、糖尿病、傳染病史，無藥物過敏史;5月前因外傷致“右股骨頸骨折”在我院行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”;1月前無明顯誘因出現(xiàn)左足第一拇趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石破潰，伴紅腫熱痛，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左足痛風(fēng)石清創(chuàng)術(shù)”治療，術(shù)后傷口不能愈合，局部皮膚紅腫、疼痛加重，潰瘍加深，可見肌腱和骨骼暴露?，F(xiàn)病史：于2019年4月19日以左足痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍收住我院創(chuàng)面修復(fù)中心，入院后曾請我院及華西醫(yī)院骨科醫(yī)生會診，均建議截肢治療，患者及家屬拒絕截肢。心理狀況：患者極度焦慮，進食差，入睡困難，對醫(yī)療有些敵對和不信任。社會因素：有配偶，育有一兒，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟狀況一般。

1.2 局部傷口情況：左足背有一6*6cm大小的傷口創(chuàng)面，第一拇趾肌腱暴露，第一跖趾有骨斷面，骨斷面堆積較多痛風(fēng)石，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)7點鐘方向可探及長約4cm潛行;周圍皮膚有明顯的色素沉著;創(chuàng)面內(nèi)黃色組織100%，有大量痛風(fēng)石析出，并有大量黃白色滲液，惡臭味;疼痛評分4分。

1.3 輔助檢查：（1）炎癥指標：降鈣素原0.33ng/ml，白細胞總數(shù)7.17×10E9/L，中性粒細胞百分比79.1%。（2）營養(yǎng)狀況：總蛋白52.8g/L，白蛋白27.4g/L，血紅蛋白濃度74g/L。（3）肝腎功：腎小球濾過率52ml/min，UA505umol/L。（4）雙下肢動靜脈彩超：血管超聲未見明顯狹窄;ABI：正常。（5）分泌物培養(yǎng)：革蘭氏陽性桿菌。（6）骨片：第一跖趾骨折，大量痛風(fēng)石侵蝕。

1.4 治療：首先采取多學(xué)科會診確定治療方案，即清除壞死組織，控制感染，保濕促進肉芽及上皮生長，對病人實施慢性傷口標準化管理模式，予以心理疏導(dǎo)和健康宣教。經(jīng)積極治療、護理患者于2019年8月8日創(chuàng)面基本痊愈出院。

2 護理方法

2.1 MDT團隊協(xié)作治療傷口：

2.1.1 共同討論患者治療方案：若保肢治療，因潰瘍面大、痛風(fēng)石骨頭斷面肉芽生長困難、足的承重受限，且療程長醫(yī)療花費巨大。若截肢治療，保留中后足，則傷口愈合困難，且穩(wěn)定性差;加上患者個體因素右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期承重以及雙手關(guān)節(jié)畸形致使功能受限;若膝關(guān)節(jié)以下截肢，患者膝關(guān)節(jié)明顯畸形，長期佩戴假肢會繼發(fā)損傷，且小腿需要預(yù)留足夠長度;如將膝關(guān)節(jié)以上高位截肢，雖將該側(cè)肢體病變關(guān)節(jié)去除，但是影響患者今后的生活質(zhì)量。經(jīng)醫(yī)患溝通，患者強烈要求保肢，且患者一般情況較好，確定保肢治療。

2.1.2 心理護理：請心身醫(yī)學(xué)科會診，給予藥物改善睡眠和飲食;心理咨詢師給患者進行心理疏導(dǎo)消除顧慮，增強信心;多次和病人及家屬進行溝通，講解治療的方式方法，消除病人的敵對和不信任。

2.1.3 醫(yī)護一體進行傷口觀察以及換藥護理：患者入院時傷口病程長、創(chuàng)面大、骨骼缺損嚴重、傷口分泌物多，并有較多的痛風(fēng)石附著于肉芽及骨骼上，給清創(chuàng)帶來一定的難度，使用超聲水刀清除創(chuàng)面上的痛風(fēng)石，每天換藥一次。在清創(chuàng)的同時，控制傷口感染，以及滲液管理，患者炎癥指標和傷口分泌物培養(yǎng)正常;傷口分泌物減少后，給予創(chuàng)玉舒?zhèn)诒翊龠M肉芽生長，水凝膠保護肌腱，避免壞死，并及時清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長;待患者創(chuàng)面缺損基本被肉芽填充后，給予脫細胞羊膜促進患者上皮生長，1—2天換藥一次。

2.2局部治療：

遵循TIME原則[3]，即T為清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）;I指控制感染、減輕炎癥（infection/inflammation）;M指保持創(chuàng)面正常的濕度為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件（moisture）;E指去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮（epidermis，nonmigrating）。

2.3全身治療：控制尿酸濃度、營養(yǎng)支持治療。

2.4健康宣教：講解治療方案取得病人及家屬的配合;講解進行康復(fù)訓(xùn)練的方法;飲食和休息指導(dǎo);保護痛風(fēng)結(jié)節(jié)，避免摩擦、碰撞，以免引起破潰。傷口愈合過程及隨訪情況，見圖1、圖2。

3 討論

3.1 慢傷標準化管理有利于提高專科護理質(zhì)量，縮短治療時間。標準化護理在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，坐診護士遵守標準化管理制度，按標準化操作流程完成傷口護理工作;同時固定一名傷口?？谱o士在傷口門診完成日常護理的監(jiān)管和檢查。具體方法包括：標準化制度和流程的建立;標準化工作流程的實施（要求慢性傷口嚴格按照其處置流程進行操作即評估-溝通-知情告知-處置-案例收集-記錄等步驟）;建立多學(xué)科醫(yī)護一體標準化護理模式;考核方案標準化[4]。

3.2 痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍的治療特點。因清創(chuàng)困難，使用超聲水刀清創(chuàng)具有“組織選擇性”，能在較短時間內(nèi)清除創(chuàng)面的皮下脂肪、筋膜和壞死組織，對周圍健康組織（神經(jīng)、血管和肌腱）無損傷，為保證有效清創(chuàng)的同時把疼痛降至最低，超聲清創(chuàng)優(yōu)于機械清創(chuàng)[5]。

3.3 對于肌腱外露傷口的處理。肌腱是維持手足正常功能的重要組成部分，肌腱外露傷口如不及時處理，容易導(dǎo)致肌腱壞死、功能障礙，如果外露肌腱發(fā)生壞死，應(yīng)將其徹底清除;如果外露肌腱健康，盡量保留和保護好肌腱，避免損壞其功能[6]。本例傷口使用了保濕敷料很好地保護健康肌腱，并及時清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長。由圖1可見，該例病人第一跖趾骨折，因殘余的骨骼受力后可能再次引起骨折和骨髓炎，故可以借助輔助肢具下地行走，同時進行臨近關(guān)節(jié)伸屈、步行、平衡等康復(fù)訓(xùn)練，避免早期前足掌用力著地，健康教育和康復(fù)指導(dǎo)尤為重要。

3.4 多學(xué)科協(xié)作對整個疾病的預(yù)后及治療進展極為重要。創(chuàng)傷疑難傷口是一種復(fù)雜的臨床癥狀，創(chuàng)面愈合也是一種非常復(fù)雜的生物學(xué)過程，影響傷口愈合的因素很多，傷口愈合的快慢取絕于患者的體質(zhì)、病因及特定的傷口環(huán)境。創(chuàng)面的修復(fù)工作需要多學(xué)科、多專業(yè)的密切配合。通過采取有效的多學(xué)科合作模式，能夠在最短時間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使對患者的救治效率更高，安全性更強，有效性更明顯[7]。本例患者在傷口治療過程中，各專業(yè)醫(yī)護人員合作的同時分工明確，多學(xué)科合作模式取得了良好地效果。

參考文獻

[1] 李舒婷，何金云，陳楚芬等.難愈合型痛風(fēng)性潰瘍患者行皮片移植術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志，2018，33（18）：36—37.

[2] 李杰輝，劉雪琴，狄鉀騏等.皮膚醫(yī)療再生技術(shù)治療痛風(fēng)性潰瘍的臨床療效[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2018，30（1）：12—16.

[3] 吳慶云，祝華艷.應(yīng)用“TIME”原則指導(dǎo)深度壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（1）：71—72.

[4] 阮小玲，陳冰，劉學(xué)英等.標準化護理在門診慢性傷口患者管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士，2018，25（9）：104—106.

[5] 劉敏，冉興無，陳大偉等.超聲水刀在糖尿病慢性難愈性潰瘍中的清創(chuàng)效果觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（1）：100—102.

[6] 劉連第.1例糖尿病足肌腱外露病人的護理[J].全科護理，2012，10（1）：190—191.

[7] 寧寧，陳忠蘭，廖燈彬等.多學(xué)科合作模式在治療創(chuàng)傷疑難傷口中的作用[J].護士進修雜志，2012，27（17）：1544—1546.