胡勝英 周立新

【中圖分類號】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是甲狀旁腺激素合成或分泌過多而導(dǎo)致血鈣、血磷代謝異常的疾病，多由甲狀旁腺腺瘤、增生、癌等自身病變引起【1】，臨床發(fā)病率不高，臨床醫(yī)師容易誤診，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)85%由單發(fā)性甲狀旁腺腺瘤引起，但是三者的鑒別往往需要通過手術(shù)取病理，手術(shù)是治愈此病的唯一手段【2】，現(xiàn)將一例非典型性甲狀旁腺腺瘤所致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴發(fā)高鈣危象的圍手術(shù)期護(hù)理過程介紹如下：

案例介紹

患者男性，31歲，主因無明顯誘因全身關(guān)節(jié)痛4月余，收入我院內(nèi)分泌科，患者2019年8月無明顯誘因出現(xiàn)手足關(guān)節(jié)痛，無紅腫，未予特殊治療，后逐漸蔓延至全身不適，2019年10月、11月外院查血生化提示堿性磷酸酶、鈣、磷異常，2019年進(jìn)一步就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，診斷為：甲狀旁腺瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高鈣血癥，腎功能不全，給予對癥治療，并建議患者行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，患者于2019年11月21日癥狀緩解后出院，2019年11月23日因胸部不適入我院急診，予降鈣補(bǔ)鉀治療，為進(jìn)一步診治2019年11月25日轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科，予補(bǔ)液、利尿、降鈣素治療，并予注射用帕米磷酸二鈉（60mg）靜脈泵入治療后，患者血鈣較前下降至2.5-2.8mmol/L，骨痛、乏力等癥狀明顯減輕，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2019年12月2日轉(zhuǎn)入我院耳鼻喉科行手術(shù)治療，患者于12月3日在全麻下行右下甲狀旁腺腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物約3-4cm，表面光滑，包膜完整，血供豐富，與右側(cè)甲狀腺腺葉及右側(cè)胸骨甲狀肌黏連，取部分腫物送冰凍回報(bào)甲狀旁腺增生，尚需多取材除外惡性，遂完整切除腫物，大量生理鹽水沖洗術(shù)腔，檢查右側(cè)喉返神經(jīng)完整，術(shù)腔留置負(fù)壓引流管一根，術(shù)后清醒后安返病房，病理回報(bào)：甲狀旁腺腫瘤，生長較活躍，局灶見壞死及鈣化，考慮為非典型腺瘤，術(shù)后給予患者補(bǔ)液，補(bǔ)鈣抗炎治療，患者血鈣降至2.32mmol/L，全片狀甲狀旁腺素22pg/L，引流管引流液為少量淡紅色，量約10ml，已拔除，病情平穩(wěn)出院。

術(shù)前護(hù)理

1 高鈣血癥的護(hù)理：甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人血鈣>3.75mmol/L，可嚴(yán)重威脅生命 ，稱為高鈣危象，應(yīng)予以緊急救治。（1）補(bǔ)水是高鈣危象治療的第一步，可大量滴注生理鹽水，根據(jù)失水情況每天給4-6升，大量生理鹽水一方面可以糾正失水，同時因多量鈉從尿中排出而促使鈣從尿液中排出。補(bǔ)水同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)和心功能情況，準(zhǔn)確記錄患者的24h出入量，測量空腹體重。（2）二膦酸鹽，如帕米磷酸二鈉60mg靜脈滴注一次，應(yīng)用時以10ml注射用水稀釋，加入1000ml液體，帕米磷酸二鈉滴注速度應(yīng)大于5h，用藥后需檢測患者體溫變化，如體溫升高，應(yīng)鑒別是否為藥物性體溫升高，向患者及家屬解釋，消除其緊張情緒，囑患者多飲水，臥床休息，及時擦去汗液，勤換衣物，保持皮膚、衣物及床單位的清潔干燥，避免受涼。（3）呋塞米40-60mg靜脈推注，促進(jìn)尿鈣的排出，但同時也會導(dǎo)致鉀和鎂的丟失，應(yīng)檢測血電解質(zhì)，及時補(bǔ)充，糾正低鉀及低鎂血癥，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑【3】。

2 心理護(hù)理：（1）高鈣危象可引起患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，主要表現(xiàn)為淡漠、消沉、恐懼、煩躁、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定等，（2）患者長期飽受慢性骨痛折磨，治療時間長，效果差（3）角色行為沖突，患者為青年男性，育有1子，父母日漸年邁，承擔(dān)著贍養(yǎng)父母及教育子女的責(zé)任（4）患者是普通工薪階層，此病需消耗費(fèi)用高，手術(shù)后需要終生隨訪。因此護(hù)士在評估患者焦慮程度后，分析焦慮原因，首先采取與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者說出自己內(nèi)心想法，耐心傾聽，與患者形成共情，其次，以患者為中心，切實(shí)考慮患者利益最大化，向患者介紹全國內(nèi)治療此病最專業(yè)團(tuán)隊(duì)，然后給予患者鼓勵及支持，幫助其正確認(rèn)識疾病，配合治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備;運(yùn)用正面說教，介紹相關(guān)病例成功手術(shù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極尋求家庭及社會的支持。

術(shù)中護(hù)理

1，術(shù)中B超引導(dǎo)下于右鎖骨下靜脈留置深靜脈管路一根，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，動態(tài)監(jiān)測患者的血鈣濃度，面罩給養(yǎng)，氧流量5L/min。2.手術(shù)過程中，器械護(hù)士與醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作，對于暴露甲狀旁腺的操作動作輕柔，盡量減少對喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)的刺激和損傷。巡回護(hù)士，監(jiān)測患者生命體征，收縮壓波動在90-160mmHg，如有異常及時通知醫(yī)生及麻醉醫(yī)師。

術(shù)后護(hù)理

病情觀察（1） 麻醉清醒2小時后患者安返病房，遵醫(yī)囑給予患者I級護(hù)理，持續(xù)心電血壓血氧飽和度監(jiān)測（2）術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，以利于呼吸及引流。指導(dǎo)患者在床上更換體位、咳嗽及起身時，動作輕柔，用手固定頸部減少震蕩。（3）保持呼吸道的通暢，避免術(shù)后引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血，形成血腫壓迫呼吸道，床旁備好急救器械，術(shù)后觀察并記錄患者呼吸頻率，節(jié)律及深度，觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗煩躁等窒息現(xiàn)象，一旦患者出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，給予患者高濃度氧氣吸入，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以消除呼吸道阻塞，同時注意患者及家屬的心理護(hù)理，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。鼓勵或協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸及有效的咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出，如果患者因?yàn)樘弁炊桓一蛘卟辉敢饪人詴r遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥，同時向患者及家屬強(qiáng)調(diào)有效咳嗽的重要性，獲得患者的主動配合。

并發(fā)癥觀察及護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，觀察患者的發(fā)音、呼吸和吞咽情況，判斷有無呼吸困難、聲音嘶啞、音調(diào)降低等，觀察創(chuàng)面滲血滲液情況，預(yù)估失血量，并及時更換傷口敷料。

參考文獻(xiàn)

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