董莉，喬洋陽

(鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

輸卵管不暢是造成女性不孕的重要因素，嚴(yán)重危害女性心理、生理健康。輸卵管是腹膜內(nèi)器官，易受附近組織、盆腔、器官炎癥牽連，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管堵塞、不暢等。因此，早期明確輸卵管通透性對判斷不孕原因，指導(dǎo)臨床治療有重要意義[1]。子宮輸卵管碘油造影、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)為目前臨床常用診斷方式，能準(zhǔn)確反映出輸卵管通透性，為臨床治療提供循證依據(jù)，但其存在一定創(chuàng)傷性，不利于臨床早期篩查[2]。隨著造影技術(shù)的進(jìn)步，三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)逐漸應(yīng)用于臨床診斷、評估輸卵管通透性[3]。本研究選取鄭州市婦幼保健院97例女性不孕患者，旨在探討3D-HyCoSy的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月鄭州市婦幼保健院收治的97例女性不孕患者，年齡為24～38歲，平均(31.24±3.15)歲，不孕時(shí)間為1～7 a，平均(4.12±1.33)a，不孕類型：55例原發(fā)性，42例繼發(fā)性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①適齡(有孕育計(jì)劃)不孕；②患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并男方不孕、對比劑過敏、內(nèi)分泌原因?qū)е虏辉?；②合并急慢性生殖器炎癥、炎癥器質(zhì)性疾?。虎酆喜⒕癞惓?、溝通障礙。

1.3 檢測方法(1)3D-HyCoSy檢查。儀器：彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE，Voluson E8)，采取編碼造影成像技術(shù)(CCI)軟件，機(jī)械指數(shù)：0.12～0.18，造影探頭：RIC 5-9-D。以注射用六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco Imaging B.V.，注冊證號H20030239)作為對比劑，加入生理鹽水5 mL，形成混懸液，取混懸液1 mL加入生理鹽水19 mL，制成稀釋液，以導(dǎo)管于檢查時(shí)注入稀釋液至宮腔。混合液：慶大霉素(石家莊北方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022868)10萬U、阿托品[葵花藥業(yè)集團(tuán)(吉林)臨江有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023847]0.25 mg、地塞米松(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021531)2.5 mg、利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057816)50 mg、生理鹽水10 mL。排空膀胱，截石位，消毒，鋪巾，顯露宮頸，宮腔造影通水管(12號)置入子宮腔，以生理鹽水(2～4 mL)固定。陰道探頭掃描查探直腸窩、附件、子宮情況，注入混合液5～10 mL，減輕痙攣，開啟3D造影模式。采集角度：100°～120°，擴(kuò)大取樣框，勻速、緩慢注入對比劑10～20 mL，觀察患者不良反應(yīng)、自覺癥狀、推藥阻力、對比劑流動情況，采集并存儲雙側(cè)輸卵管造影圖像，CCI模式自動獲取雙側(cè)輸卵管、宮腔冠狀切面全長，二維查探子宮直腸陷窩、卵巢、輸卵管對比劑分布，評估輸卵管通透性。超聲造影1個(gè)月內(nèi)接受腹腔鏡下通液術(shù)檢查。(2)腹腔鏡下通液術(shù)：氣管插管全麻，截石位，做切口于臍緣上，置入氣腹針，創(chuàng)建氣腹(9～10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，下腹左右2側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做5、10 mm穿刺孔，置入套管，查看子宮、盆腔、輸卵管狀況，注入稀釋后美蘭藥液至輸卵管，進(jìn)行通液。

1.4 輸卵管通透性評估標(biāo)準(zhǔn)(1)腹腔鏡下通液術(shù)：注入5～7 mL染液，輸卵管傘部可見染液排出，且輸卵管無膨大；推注10～20 mL稀釋后亞甲藍(lán)溶液，鏡下可見染液經(jīng)傘段溢出，同時(shí)輸卵管形態(tài)無顯著變化為通暢。注入5～10 mL染液可感覺到輕度阻力，且輸卵管呈結(jié)節(jié)狀，伴有明顯屈曲、膨大，之后可見傘段有染液滴出，液體注入有一定阻力為通而不暢。液體注入阻力較大，注液5 mL比較困難，再次注入液體呈現(xiàn)反流現(xiàn)象，阻塞輸卵管前段膨大，宮角部呈高張狀態(tài)，稀釋亞甲藍(lán)溶液未見經(jīng)傘端溢出為梗阻。(2)超聲評估標(biāo)準(zhǔn)。通暢：對比劑注入時(shí)無明顯阻力，對比劑強(qiáng)回聲可見由子宮角快速移動至輸卵管，對比劑強(qiáng)回聲充滿輸卵管全段，傘端可見氣流回聲(噴射狀)，卵巢附近可見強(qiáng)回聲(環(huán)狀帶)，子宮直腸窩部位原回聲區(qū)擴(kuò)大(無回聲區(qū))，無回聲區(qū)存在閃爍的對比劑強(qiáng)回聲。通而不暢：對比劑注入時(shí)有阻力，對比劑于輸卵管內(nèi)表現(xiàn)為纖細(xì)帶狀回聲，且回聲某1段不顯影或回聲不連續(xù)，宮腔中對比劑緩慢流動，輸卵管傘端有氣泡溢出，沒有顯著噴射氣流生成，子宮直腸窩部位可見原無回聲區(qū)略微擴(kuò)大或少量無回聲區(qū)，卵巢附近環(huán)狀帶不明顯。梗阻：對比劑注入時(shí)阻力較大，需采用升壓注射器，升壓停止后可見對比劑全部(部分)反流，全段輸卵管無顯影(僅某段顯影)，宮腔中對比劑滾動，輸卵管傘端未見氣泡溢出，子宮直腸窩部位原無回聲區(qū)未發(fā)生變化或無回聲區(qū)，卵巢附近無環(huán)狀帶。

1.5 觀察指標(biāo)(1)以腹腔鏡下通液術(shù)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)記錄3D-HyCoSy檢查結(jié)果。(2)分析3D-HyCoSy檢查的準(zhǔn)確率及其與腹腔鏡下通液術(shù)檢查的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用Kappa檢驗(yàn)3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術(shù)檢查女性不孕輸卵管通透性的一致性，其中Kappa指數(shù)>0.75表示一致性極好，Kappa指數(shù)在0.4～0.75表示一致性較好，Kappa指數(shù)<0.4表示一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果97例不孕患者194條輸卵管經(jīng)腹腔鏡下通液術(shù)檢查證實(shí)通暢70條，部分通暢36條，近端阻塞63條，遠(yuǎn)端阻塞25條；3D-HyCoSy檢查通暢62條，部分通暢33條，近端阻塞59條，遠(yuǎn)端阻塞21條。見表1。

2.2 準(zhǔn)確率、一致性3D-HyCoSy檢查準(zhǔn)確率為90.21%(175/194)，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)顯示3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術(shù)檢查女性不孕輸卵管通透性一致性極好(Kappa值=0.863，95% CI為0.778～0.949，P<0.05)。

表1 檢查結(jié)果(n)

3 討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，生活節(jié)奏加快，性傳播疾病蔓延，女性不孕發(fā)生率逐漸上升。統(tǒng)計(jì)顯示，初婚育齡女性中不孕發(fā)生率為3.35%～19.08%，不孕女性中30%～50%由輸卵管功能、形態(tài)異常所致，嚴(yán)重危害患者身心健康及家庭和睦[4]。故早期明確輸卵管通透性、堵塞程度、部位對臨床實(shí)施針對性治療，改善預(yù)后有重要價(jià)值。

腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影為目前臨床常用輸卵管通透性診斷方式，其中子宮輸卵管碘油造影具有準(zhǔn)確率高、操作簡便等優(yōu)勢，但其存在輻射作用，且易增加肺栓塞、腹腔粘連等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)用具有較強(qiáng)限制性[5]。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)為輸卵管通透性檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可于直視下同時(shí)實(shí)現(xiàn)檢查、治療目的，但其費(fèi)用較高，操作難度大，存在創(chuàng)傷性，不利于早期篩查[6]。3D-HyCoSy充分結(jié)合三維超聲、超聲造影技術(shù)，能實(shí)時(shí)查看到聲諾維經(jīng)過輸卵管、宮腔到達(dá)盆腔后的彌散情況，提高聲像圖質(zhì)量，從而提高診斷準(zhǔn)確率[7]；其圖像能切割、旋轉(zhuǎn)，得到立體輸卵管構(gòu)架，有助于仔細(xì)分析、觀察輸卵管圖像，判斷其通透性；其采用容積成像后期分析，可增強(qiáng)患者舒適度，縮短檢查時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確率[8]。本研究結(jié)果顯示，194條輸卵管經(jīng)3D-HyCoSy檢查62條通暢，33條部分通暢，59條近端阻塞，21條遠(yuǎn)端阻塞，其檢查準(zhǔn)確率為90.21%，進(jìn)一步經(jīng)Kappa檢驗(yàn)顯示3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡下通液術(shù)檢查具有極好一致性(Kappa值=0.863，95% CI為0.778～0.949，P<0.05)?？梢?，3D-HyCoSy檢查在女性不孕輸卵管通透性評估中準(zhǔn)確率較高，且與腹腔鏡下通液術(shù)檢查一致性極好，有助于臨床早期干預(yù)治療。

綜上所述，女性不孕輸卵管通透性采用3D-HyCoSy檢查具有較高準(zhǔn)確率，且同腹腔鏡下通液術(shù)檢查存在極好一致性，可為臨床介入治療提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。