趙國勇，婁朝暉，李軍偉

(1.鄲城縣人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 477150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

老年人身體條件隨年齡的增加而下降，骨質(zhì)礦物質(zhì)的流失和骨小梁結(jié)構(gòu)的變化，輕微的外傷即可造成脊柱骨折，最常見的為胸腰椎壓縮性骨折[1-2]。以往骨質(zhì)疏松引發(fā)的脆性胸腰椎骨折只能采取保守治療[3-5]。隨著骨科椎弓根手術(shù)的開展，老年胸腰椎骨折治療方式存在爭議，保守治療需長期臥床，并發(fā)癥增多。鑒于老年人骨密度下降、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、脊柱不穩(wěn)等情況，有研究提出手術(shù)為老年胸腰椎骨折的首選治療方法[6-7]。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，采用后路經(jīng)椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)時不能很好地對損傷椎體進(jìn)行重建，使脊柱大部分應(yīng)力集中在后柱，導(dǎo)致固定失敗率增高[8-9]。近幾年來，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療老年胸腰椎壓縮性骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有效緩解疼痛，改善功能障礙和降低病死率等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。本研究選取54例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，研究分析兩種入路PVP治療老年胸腰椎壓縮性骨折效果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年10月至2015年10月鄲城縣人民醫(yī)院骨一科收治的54例老年胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)皮單側(cè)椎弓根旁入路椎體成形術(shù)27例(旁路組)和經(jīng)皮單側(cè)椎弓根內(nèi)入路椎體成形術(shù)27例(內(nèi)路組)。旁路組男15例，女12例，A1.2型9例，A1.3型18例，年齡為65～85歲，平均(72.5±7.4)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.51.8)kg·m-2，受傷至手術(shù)時間為(2.1±0.8)d，致傷原因：跌傷16例，摔傷11例。內(nèi)路組男16例，女11例，A1.2型11例，A1.3型16例，年齡為65～85歲，平均(73.4±8.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.3±0.5)kg·m-2，受傷至手術(shù)時間為(2.0±0.7)d，致傷原因：跌傷15例，摔傷12例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有手術(shù)由同一醫(yī)生完成，均采用PVP術(shù)式。本研究獲得鄲城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年單節(jié)段新鮮性胸腰椎壓縮性骨折，即2周以內(nèi)的胸腰椎骨折；(2)年齡≥65歲；(3)未合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重糖尿病、尿毒癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎骨折；(2)陳舊性胸腰椎骨折；(3)多節(jié)段胸腰椎骨折或伴有脊髓、神經(jīng)根損傷。

1.3 手術(shù)方法旁路組：患者均取仰臥位，接受局部麻醉加心電監(jiān)護(hù)，在C臂機(jī)引導(dǎo)下確定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10點(diǎn)外側(cè)穿刺進(jìn)針，C臂機(jī)透視穿刺針尖端到達(dá)病變椎體后緣后，穿刺針內(nèi)傾45°進(jìn)入椎體正中心位置。將顯影骨水泥調(diào)至拉絲期，在C臂機(jī)透視下通過穿刺套管注入病椎進(jìn)行填充(胸椎4 mL，腰椎6 mL)，觀察其在椎體內(nèi)的充盈及擴(kuò)散程度，當(dāng)骨水泥有溢出或到達(dá)椎體后緣后停止。注射水泥時密切觀察患者生命體征，雙下肢的感覺及運(yùn)動功能情況。術(shù)后患者平臥2 h，24 h后可下地活動，術(shù)后2 d常規(guī)復(fù)查X線或CT平掃檢查，輔助應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物。內(nèi)路組：患者均取仰臥位，接受局部麻醉加心電監(jiān)護(hù)，在C臂機(jī)引導(dǎo)下確定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10點(diǎn)穿刺進(jìn)針，C臂機(jī)透視穿刺針沿椎弓根方向進(jìn)入椎體矢狀位中心，余同旁路組。

1.4 觀察指標(biāo)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降度、術(shù)后負(fù)重活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率(術(shù)后1周內(nèi))、術(shù)后疼痛和脊柱側(cè)彎發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降度、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后負(fù)重活動時間、術(shù)后疼痛評分和至末次隨訪時脊柱側(cè)彎的發(fā)生率[7.4%(2/27)比18.5%(5/27)]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥旁路組出現(xiàn)水泥側(cè)漏1例，無明顯臨床癥狀，出現(xiàn)雙側(cè)肋弓處疼痛2例，應(yīng)用理療和口服甲鈷胺片2周后癥狀消失。內(nèi)路組出現(xiàn)水泥側(cè)漏2例，無明顯臨床癥狀，出現(xiàn)雙側(cè)肋弓處疼痛3例，應(yīng)用理療和口服甲鈷胺片2周后癥狀消失。兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

老年人多伴有椎體骨質(zhì)疏松，故老年胸腰椎壓縮性骨折多為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，在美國及歐洲有較高的發(fā)病率[12]。我國老年胸腰椎壓縮性骨折患者也是骨折高發(fā)人群，保守治療需長期臥床，效果不滿意[13]。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

近年來，椎體成形術(shù)開展順利，效果顯著[14-18]。有研究指出，經(jīng)球囊撐開后凸椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折，與原椎體成形術(shù)比較，無明顯差異[19-22]。與單側(cè)骨水泥注入比較，雙側(cè)骨水泥注入對患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解沒有優(yōu)勢[23-24]。因此，為降低患者手術(shù)風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，單側(cè)注入骨水泥在臨床上應(yīng)作為首選。

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)入路椎體成形術(shù)由于椎弓根的限制，導(dǎo)致穿刺進(jìn)針內(nèi)傾方向受限，進(jìn)入椎體正中心位置困難，穿刺點(diǎn)若偏離椎體中心，會造成骨水泥泄露，注入水泥擴(kuò)散不太理想，不能有效灌注整個椎體，小關(guān)節(jié)損傷，殘余痛的增加，鄰近椎體骨折增加等，限制了其在臨床上的運(yùn)用，尤其是上胸椎及椎弓根較小者，經(jīng)椎弓根入路難以完成。為了解決此缺陷，本研究開展經(jīng)皮單側(cè)椎弓根旁入路椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折。經(jīng)椎弓根外側(cè)入路穿刺時，對于胸椎骨折患者，穿刺針經(jīng)肋橫突入路至椎體外側(cè)后壁，對于腰椎骨折患者，穿刺針直接至椎弓根外壁與椎體連接處，穿刺針的傾斜角度較傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)入路大，可達(dá)45°，可以從對角線方向椎體一角穿向另一角，可操作的范圍增加，且避免了破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對小關(guān)節(jié)囊也起到保護(hù)作用。外側(cè)入路不經(jīng)小關(guān)節(jié)穿刺，直接經(jīng)椎弓根外側(cè)緣或肋橫突關(guān)節(jié)到達(dá)椎體，未破壞術(shù)后脊椎的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后疼痛及脊柱活動障礙，遠(yuǎn)期效果來看，也降低了患者腰柱側(cè)彎的發(fā)生率。椎弓根旁入路的內(nèi)傾角度相對自由，目標(biāo)位置更容易到達(dá)，穿刺針尖在椎體中央，增加了注入骨水泥量，較粗的穿刺針頭允許在骨水泥較黏稠時低壓注入椎體中，減少了骨水泥泄露等相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)的椎弓根內(nèi)入路大多穿刺位置不理想，影響骨水泥擴(kuò)散，若注入過多的骨水泥，會增加注入壓力，造成骨水泥外漏。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)皮單側(cè)椎弓根內(nèi)入路椎體成型術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折療效相比，椎弓根旁入路椎體成形術(shù)由于穿刺進(jìn)針角度的優(yōu)勢，能更好地達(dá)到病椎中心，有效均勻地?cái)U(kuò)散骨水泥的體積，增加骨水泥量，達(dá)到使椎體加固的目的，更多地破壞病椎內(nèi)神經(jīng)末梢，所以能早期下床活動，更好地緩解腰椎疼痛，患者遠(yuǎn)期脊柱側(cè)彎發(fā)生率較低。

綜上所述，經(jīng)皮單側(cè)椎弓根旁入路椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折操作方便，療效好，是治療老年胸腰椎骨折的優(yōu)先選擇方式。本研究中經(jīng)皮單側(cè)椎弓根旁入路椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折的數(shù)量有限，受技術(shù)和設(shè)備所限，臨床研究還需要更大樣本、更長隨訪的資料支持。