張衛(wèi)東，朱傳奇，鄭 哲，劉志強(qiáng)，閆本流

(項(xiàng)城市中醫(yī)院骨一科，項(xiàng)城 466200)

骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，老齡和肥胖是其主要發(fā)病因素。隨著人口老齡化的發(fā)展和肥胖人數(shù)的增多，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率呈逐漸上升的趨勢，成為老年人致殘的主要原因[1]。據(jù)報(bào)道[2]，中國有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)8.1%。目前臨床對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療包括硫酸軟骨素、非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸等。近年來有研究表明[3-4]，血小板源性的生長因子和其他生物活性分子有助于延緩骨的退行性病變，包括骨關(guān)節(jié)炎。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)可由患者外周血制備而得，制備過程簡便，含生長因子濃度高，并能有效避免免疫排斥反應(yīng)[5]。但目前國內(nèi)有關(guān)PRP在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用的報(bào)道較少。骨肽注射液主要成分為有機(jī)鈣、磷、無機(jī)鈣、無機(jī)鹽、微量元素、氨基酸等，是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎、促進(jìn)骨生長的常用藥物。本研究擬探討在骨肽注射液治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能否有效提高治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月本院收治的120例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)[6]：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。② X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③ 至少2次關(guān)節(jié)液檢查呈清亮、黏稠，白細(xì)胞<2000個(gè)/ml。④ 年齡≥40歲。⑤ 晨僵≤3 min。⑥ 活動(dòng)時(shí)伴骨擦音或骨擦感。滿足①+②或①+③+⑤+⑥或 ①+④+⑤+⑥ 即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。② Kellgren-Lawrence分級0～3級。③ 年齡40～80周歲。④ 患者知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)有明顯軸向偏差(內(nèi)翻或外翻大于5°)者。② 合并局灶性軟骨或骨軟骨病變者。③ 合并其他可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的疾病，如韌帶或半月板損傷者。④ 合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、免疫性疾病以及全身感染性疾病者。⑤ 血紅蛋白水平<110 g/L，血小板水平<150×109/L者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組：男性22例，女性38例；平均年齡(61.58±7.53)歲；平均病程(5.17±2.48)年；平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.60±3.17) kg/m2。對照組：男性24例，女性36例；平均年齡(62.19±8.37)歲；平均病程(5.26±2.33)年；平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.38±3.46) kg/m2。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法

對照組患者予以骨肽注射液治療；觀察組患者予以骨肽注射液+PRP治療。

骨肽注射液治療：靜脈滴注骨肽注射液(安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003837，規(guī)格：2 ml/10 mg)，10 ml/次，qd，連續(xù)治療30天。

PRP治療[7]：① PRP制備：根據(jù)二次離心法，采用PRP制備套裝(威高集團(tuán)有限公司)和WG-FZLXJ-I型PRP專用離心機(jī)(威高集團(tuán)有限公司)進(jìn)行制備，用預(yù)裝4 ml枸櫞酸鈉的50 ml注射器(12G針頭)采集患者肘靜脈血36 ml，充分混勻后注入PRP制備套裝離心管中。第一次離心半徑15.5 cm、2000 r/min、10 min，分離紅細(xì)胞；第二次離心半徑15.5 cm、2200 r/min、10 min，去除上清，下層即為血小板濃縮物。每次制得PRP量為4 ml，血小板濃度為全血中血小板濃度的6倍。于注射前30 min內(nèi)進(jìn)行制備。② PRP注射：囑患者仰臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈。常規(guī)消毒鋪巾，從外側(cè)關(guān)節(jié)間隙或髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)針，回抽見關(guān)節(jié)液說明針尖成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。若患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多，可抽出部分積液。將PRP均勻注射于膝關(guān)節(jié)內(nèi)。拔出針頭后敷料覆蓋針孔，協(xié)助患者緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。每2周注射1次，共注射2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果

治療后對兩組患者的治療效果進(jìn)行評價(jià)。顯效：局部疼痛明顯好轉(zhuǎn)或消失，關(guān)節(jié)周圍無壓痛或有輕度壓痛，關(guān)節(jié)無腫脹，活動(dòng)度>110°；有效：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性疼痛無明顯改善，靜息時(shí)疼痛緩解，關(guān)節(jié)周圍仍有壓痛，活動(dòng)度<100°；無效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)[8]?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo)

分別于治療前和治療后對患者進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測。血清學(xué)檢測指標(biāo)包括基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitors of metalloproteinase-1，TIMP-1)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后取血清，采用ELISA法進(jìn)行檢測，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3量表評分

分別于治療前和治療后對患者進(jìn)行量表檢測。評價(jià)量表包括疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評分。VAS評分：使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。WOMAC評分包括疼痛、僵硬、日常生活難度，共24個(gè)條目，以0～4級尺度法對條目進(jìn)行計(jì)分，總分0～96分，得分越高說明癥狀越嚴(yán)重。IKDC評分包括膝關(guān)節(jié)評估和膝關(guān)節(jié)韌帶檢查表，共18個(gè)條目，總分0～100分，得分越低說明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4不良反應(yīng)

治療期間記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。例如，穿刺后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹加重、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、發(fā)熱、下肢深靜脈血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率(93.33%)高于對照組(80.00%，P<0.05)。顯效率和有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較n=60, n(%)

2.2 血清學(xué)指標(biāo)變化

治療前，兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的MMP-3(觀察組t=21.412，P<0.001；對照組t=12.870，P<0.001)、TIMP-1(觀察組t=8.772，P<0.001；對照組t=2.660，P=0.009)及TNF-α(觀察組t=11.670，P<0.001；對照組t=4.123，P<0.001)水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前和治療后患者血清學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 量表評分變化

治療前，兩組患者的三項(xiàng)量表評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的VAS評分(觀察組t=76.643，P<0.001；對照組t=48.999，P<0.001)、WOMAC評分(觀察組t=15.970，P<0.001；對照組t=11.521，P<0.001)均較治療前降低，IKDC評分(觀察組t=11.388，P<0.001；對照組t=8.036，P<0.001)均較治療前升高，且觀察組VAS評分和WOMAC評分低于對照組，IKDC評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前和治療后患者量表評分變化比較 分

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組患者未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組患者出現(xiàn)4例5次在膝關(guān)節(jié)注射給藥后關(guān)節(jié)疼痛加重，予以冰敷、制動(dòng)、止痛后d 2緩解；未見關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血腫等其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

血小板細(xì)胞質(zhì)中的α顆粒富含生長因子，可加速組織修復(fù)過程，對組織修復(fù)有積極作用。當(dāng)血小板被激活后， 70%的α顆粒中的生長因子可在 10 min 內(nèi)被釋放出來，其中還包括各種細(xì)胞因子、凝血因子、趨化因子等。這些物質(zhì)都已證實(shí)能促進(jìn)軟骨間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的增殖與分化，并能抑制炎癥因子的釋放和功能，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌軟骨基質(zhì)[9]。PRP作為一種自體血液產(chǎn)品，富含高濃度的血小板，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持組織穩(wěn)態(tài)、改善凝血功能等方面具有顯著效果[10]，可用于膠原合成、抑制軟骨細(xì)胞凋亡、炎癥調(diào)節(jié)、骨與血管重建等[11]。盡管尚缺乏明確的臨床使用建議，但近年來PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果得到了廣泛認(rèn)可[12-13]。在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的早期、中期和晚期，PRP均表現(xiàn)出較透明質(zhì)酸和其他藥物更為滿意的療效。Acosta-Olivo等[14]的研究中對PRP在軟骨病變性疾病的治療作用表示肯定。再加上易于制備、安全易管理等優(yōu)點(diǎn)，PRP已逐漸成為關(guān)節(jié)軟骨退行性疾病治療的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α下降程度均較對照組更為明顯?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)因其需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子而得名，在軟骨組織中廣泛存在，能降解軟骨基質(zhì)。研究表明[15]，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨組織中，MMP呈高表達(dá)狀態(tài)，從而破壞局部平衡，促進(jìn)軟骨組織的退行性病變。還有研究報(bào)道[16]，在骨關(guān)節(jié)炎患者中，MMP-1表達(dá)水平越高，軟骨組織的退行性病變越嚴(yán)重。組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)是MMP的特異性抑制劑，能與MMP的鋅結(jié)合區(qū)活性位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)節(jié)MMP對膠原的降解。MMP與TIMP的平衡是維持細(xì)胞外基質(zhì)平衡的重要機(jī)制。另外，軟組織細(xì)胞的損傷能促進(jìn)包括TNF-α在內(nèi)的多種炎癥因子的釋放，TNF-α可阻礙軟骨細(xì)胞的再生，進(jìn)一步加重軟骨組織的破壞[17-18]。從以上機(jī)制來看，PRP對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療機(jī)制包括維持軟骨細(xì)胞外基質(zhì)平衡、促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和抑制軟骨細(xì)胞破壞。WOMAC評分與IKDC評分均是評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能評定的常用量表，WOMAC評分能有效反映患者治療前和治療后的變化，IKDC評分能有效評估膝關(guān)節(jié)的癥狀、功能和體育活動(dòng)的適應(yīng)能力[19-20]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的VAS評分、WOMAC評分與IKDC評分均較治療前有所改善，且觀察組改善更為明顯。說明聯(lián)合療法能更有效地改善患者膝關(guān)節(jié)主觀癥狀與功能。綜合療效方面，聯(lián)合療法也明顯更優(yōu)。另外，本研究對60例患者共進(jìn)行120次PRP注射，僅發(fā)生4例5次注射后關(guān)節(jié)不適，對癥治療后能迅速緩解，說明PRP腔內(nèi)注射具有較高的安全性。另外，相關(guān)研究顯示[21]，大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者還可合并相對健側(cè)的輕度骨關(guān)節(jié)炎和髕骨關(guān)節(jié)炎，本研究中對部分相對比較嚴(yán)重的患者，經(jīng)征得患者同意后，將每次使用后剩余的PRP用于患者相對健側(cè)的輕度骨關(guān)節(jié)炎和髕骨關(guān)節(jié)炎的治療，患者反映癥狀亦有明顯改善。

綜上，骨肽注射液聯(lián)合PRP注射治療能有效改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的血清學(xué)指標(biāo)水平、緩解患者臨床癥狀、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有較好的治療效果和較高的安全性。由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)科治療的重要不足之一為長期療效不足，患者難以避免手術(shù)。故對該治療方法的進(jìn)一步探討可研究其長期療效，評價(jià)其能否在保證患者生活質(zhì)量的前提下，減少患者的手術(shù)率。