王云飛，胡澤平，朱學(xué)濤

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來(lái)，CHD的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一。CHD與自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，是一種典型的慢性炎癥性疾病，而炎癥反應(yīng)的及時(shí)消退又是防止炎癥走向慢性化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既往研究認(rèn)為消退是一個(gè)被動(dòng)過(guò)程，但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)炎癥的消退過(guò)程和炎癥的發(fā)生相似，是一個(gè)主動(dòng)和程序化過(guò)程，由促炎癥消退介質(zhì)(specialized pro-resolving mediator，SPM)調(diào)控[1]。但SPM是否參與了CHD的發(fā)生發(fā)展，以及對(duì)CHD的嚴(yán)重程度與臨床預(yù)后有無(wú)判斷價(jià)值，相關(guān)研究報(bào)道較少。該研究選取3種具有代表性的SPM——脂氧素A4(lipoxin A4，LXA4)、消退素D1(resolvin D1，RvD1)及保護(hù)素D1(protectin D1，PD1)進(jìn)行相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年10月～2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHD患者150例，男性94例，女性56例，年齡41～89(63.91±9.84)歲。所有病例均符合2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷和管理指南[2]及2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性冠脈綜合征急診快速診療指南[3]。并行冠狀動(dòng)脈造影和相關(guān)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重慢性心力衰竭[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%]；各種急、慢性感染；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；自身免疫性疾病。依據(jù)病史及臨床檢查將CHD臨床類型亞組分為穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)組、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)組、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組；依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠脈病變支數(shù)亞組分為單支、雙支及三支病變組，并行Gensini評(píng)分。依據(jù)臨床隨訪主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，將MACE事件亞組分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。選取同期體檢中心健康體檢者26例作為對(duì)照(control，CON)組，男性13例，女性13例，年齡45～79(64.44±10.11)歲。

1.2 一般資料所有患者入院后收集性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，以及有無(wú)高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往用藥史等一般資料。入院24 h內(nèi)檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)、肌酐(creatinine，CRE)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)、LVEF等。

1.3 研究方法所有患者均于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血5 ml，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血漿，-80 ℃保存。血漿LXA4、RvD1及PD1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定，試劑盒由上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司提供，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。血漿C反應(yīng)蛋白(C-reatcin protectin，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及白介素-10(interleukin-10，IL-10)水平采用ELISA法測(cè)定，試劑盒由欣博盛生物科技有限公司提供，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈，任何一支主支血管狹窄≥50%即定義為CHD。以主支血管管腔直徑狹窄程度≥50%的支數(shù)判定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)；其中左主干管腔直徑狹窄程度≥50%時(shí)，無(wú)論是否涉及左前降支和左回旋支，均視為2支病變，并發(fā)右冠狀動(dòng)脈病變時(shí)視為3支病變；總體上根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為1支、2支和3支病變。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師確認(rèn)。

1.5 Gensini評(píng)分根據(jù)改良的Gensini積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管的病變狹窄程度進(jìn)行計(jì)量評(píng)估。冠脈狹窄程度以每只血管最嚴(yán)重狹窄處為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，冠脈血管無(wú)狹窄的計(jì)為0分，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤25%計(jì)為1分，狹窄26%～50%計(jì)為2分，狹窄51%～75%計(jì)為4分，狹窄76%～90%計(jì)為8分，狹窄91%～99%計(jì)為16分，狹窄100%(閉塞)計(jì)為32分。按Gensini積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算冠脈不同節(jié)段的評(píng)分系數(shù)：冠脈左主干病變：得分×5.0；左前降支：近段×2.5、中段×1.5、遠(yuǎn)段×1.0；對(duì)角支：第1對(duì)角支×1.0、第2對(duì)角支×0.5；左回旋支：近段×2.5，遠(yuǎn)段、鈍緣支×1.0，右冠狀動(dòng)脈病變各段和后降支均為得分×1.0，后側(cè)支×0.5。每支血管的積分計(jì)算公式為：每支積分=該支得分×評(píng)分系數(shù)，入院患者的各冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總積分是其各冠狀動(dòng)脈血管病變累計(jì)得出的積分總和。

1.6 隨訪方式通過(guò)電話對(duì)出院后的150例CHD患者分別進(jìn)行3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，記錄MACE發(fā)生情況，MACE主要包括：再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)、心力衰竭及心源性猝死。

2 結(jié)果

2.1 CON組與CHD組臨床類型亞組間一般臨床資料的比較4組患者的性別、年齡、BMI、高血壓患病率、飲酒史、TC、LDL-c、CRE及既往用藥史組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 CHD組臨床類型亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較與CON組相比，CHD組各亞組血漿LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。與SAP組相比，UAP組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AMI組血漿LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。與UAP組相比，AMI組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 CON組與CHD組臨床類型亞組間一般臨床資料比較

表2 CHD組臨床類型亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

2.3 冠脈病變支數(shù)亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較與對(duì)照組相比，單支病變組血漿LXA4、RvD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；雙支病變組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；三支病變組血漿RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿LXA4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。單支病變組、雙支病變組及三支病變組血漿LXA4、RvD1、PD1水平組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血漿CRP、IL-6水平三支病變組高于雙支病變組(P<0.05)，雙支病變組高于單支病變組(P<0.05)；血漿IL-10水平三支病變組低于雙支病變組(P<0.05)，雙支病變組低于單支病變組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 血漿LXA4、RvD1、PD1水平與血漿CRP、IL-6、IL-10水平、Gensini評(píng)分及CHD危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析將血漿LXA4、RvD1、PD1水平與血漿CRP、IL-6、IL-10水平及Gensini評(píng)分進(jìn)行spearman相關(guān)分析，結(jié)果表明：血漿LXA4、RvD1、PD1水平與CRP、IL-6呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.263、-0.367；-0.247、-0.229；-0.251、-0.302，P<0.01),與IL-10呈正相關(guān)(ρ=0.258、0.245、0.211，P<0.01)，血漿RvD1、PD1水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.227、-0.229，P<0.01)，而血漿LXA4與Gensini評(píng)分無(wú)相關(guān)性(ρ=-0.100，P>0.05)。再以血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平作為自變量，以Gensini評(píng)分作為應(yīng)變量，用逐步回歸法做多元逐步直線回歸分析，結(jié)果顯示血漿LXA4、RvD1、PD1水平未進(jìn)入回歸方程對(duì)Gensini評(píng)分影響較小(回歸方程為：Gensini評(píng)分=52.549+1.654×CRP-2.016×IL-10，決定系數(shù)為0.675，F(xiàn)=56.027，P<0.01)。將CHD的危險(xiǎn)因素(如：年齡、性別、高血壓、糖尿病、LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6、IL-10等)作多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血漿CRP水平為CHD的危險(xiǎn)因素，血漿PD1、IL-10水平為CHD的保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

表3 冠脈病變支數(shù)亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

表4 CHD危險(xiǎn)因素多因素 Logistic回歸分析(Forwald LR法)

2.5 MACE事件亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

2.5.1隨訪3個(gè)月 對(duì)150例CHD患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，失訪1例。共24例發(fā)生MACE，其中再發(fā)心絞痛16例、非致死性心機(jī)梗死1例、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)3例、心力衰竭2例、心源性猝死2例。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿PD1及IL-10水平升高(P<0.01)，血漿LXA4及RvD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP及IL-6水平降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5.2隨訪6個(gè)月 對(duì)150例CHD患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，54例CHD患者于研究截止時(shí)未達(dá)到隨訪時(shí)間，予以排除；余96例CHD患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，失訪3例。共21例發(fā)生MACE，其中再發(fā)心絞痛6例、非致死性心機(jī)梗死1例、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)11例、心力衰竭2例、心源性猝死1例。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿LXA4、RvD1及PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP及IL-6水平降低(P<0.05)，血漿IL-10水平升高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

一直以來(lái)炎癥反應(yīng)的消退都被認(rèn)為是個(gè)被動(dòng)的過(guò)程，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)的消退是由一系列內(nèi)源特異性SPM誘導(dǎo)調(diào)控的主動(dòng)過(guò)程。SPM主要包括由ω-6多不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)化而來(lái)的脂氧素和由ω-3多不飽和脂肪酸合成的消退素，保護(hù)素及maresin[4]。在機(jī)體中SPM通過(guò)與特定受體結(jié)合，調(diào)控細(xì)胞因子及趨化因子生成，抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除凋亡的中性粒細(xì)胞，從而促進(jìn)炎癥的消退，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)[5]。

本研究選取LXA4、RvD1及PD1進(jìn)行相關(guān)研究。研究表明，與CON組相比，CHD組各亞組血漿LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。與SAP組相比，UAP組血漿LXA4水平降低(P<0.05)，AMI組LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。與UAP組相比，AMI組血漿LXA4水平降低(P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示血漿LXA4、RvD1及PD1水平與CRP、IL-6呈負(fù)相關(guān)，而與IL-10呈正相關(guān)。既往研究顯示炎癥因子CRP及IL-6是CHD的危險(xiǎn)因素，血漿中水平越高往往提示患者癥狀越嚴(yán)重，預(yù)后較差[6-7]。IL-10為CHD的保護(hù)因素，血漿中水平越低往往提示患者癥狀越嚴(yán)重，預(yù)后較差[8-9]。這些結(jié)果提示血漿LXA4、RvD1及PD1水平越低，CHD患者病情越嚴(yán)重。Fredman et al[10]認(rèn)為，SPM在CHD中可能的作用機(jī)制為：① 作為炎癥的剎車信號(hào)，能及時(shí)有效地終止炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。② 具有促進(jìn)膠原合成及纖維化的作用。③可以促進(jìn)微血管生成，改善心肌供血不足。 LXA4、RvD1及PD1做為SPM家族中的重要成員，當(dāng)其缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致炎癥不能及時(shí)消退，繼而引起動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)生和發(fā)展；另一方面，因?yàn)槟z原合成與纖維化作用減弱，會(huì)引起AS斑塊的纖維帽變薄，使得斑塊不穩(wěn)定；再者，微血管生成減少，心肌供血不足不能得到有效改善。這些因素均可加重CHD患者病情。

表5 MACE事件亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

研究[11]表明，患者在急性ST段抬高型心肌梗死中早期SPM水平升高，能觸發(fā)機(jī)體的炎癥消退系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥的及時(shí)消退。但該研究抽取的血液標(biāo)本在患者發(fā)病的早期，且隨著病程的進(jìn)展，SPM水平逐漸下降。另外，該研究分組中穩(wěn)定性CHD組SPM水平低于正常對(duì)照組。故其結(jié)論與本研究結(jié)果本質(zhì)上并不相悖。此外，相關(guān)研究[12-14]顯示，食物中補(bǔ)充多不飽和脂肪酸或者使用相關(guān)藥物(如阿司匹林)，增加血漿SPM水平的同時(shí)，亦能減輕CHD患者癥狀及改善預(yù)后。提示SPM在CHD病理過(guò)程中起保護(hù)作用。

本研究顯示在冠脈病變支數(shù)亞組中，均有某1或2個(gè)亞組血漿LXA4、RvD1及PD1水平低于對(duì)照組，但亞組間沒(méi)有明顯差別。在與Gensini評(píng)分的相關(guān)性中，血漿RvD1、PD1水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，血漿LXA4則與Gensini評(píng)分無(wú)相關(guān)性。多元逐步直線回歸分析顯示血漿LXA4、RvD1及PD1水平對(duì)Gensini評(píng)分影響較小。提示血漿LXA4、RvD1及PD1水平對(duì)判斷CHD患者冠脈是否發(fā)生病變有一定價(jià)值，但在判斷冠脈病變支數(shù)及AS嚴(yán)重程度上價(jià)值有限。

AS斑塊病變過(guò)程中不穩(wěn)定斑塊的形成與CHD的臨床類型密切相關(guān)。進(jìn)一步將CHD相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血漿CRP、IL-6水平可能為CHD臨床類型中UAP或AMI的危險(xiǎn)因素，血漿PD1、IL-10水平可能為CHD臨床類型中UAP或AMI的保護(hù)因素。唐曉晏 等[15]認(rèn)為，炎癥消退障礙對(duì)AS病變過(guò)程中不穩(wěn)定斑塊的形成有極大的影響，其中最主要的可能機(jī)制之一是SPM內(nèi)源性減少或缺失，使得多種炎癥消退功能降低。目前臨床上CHD治療的主要靶點(diǎn)在于促進(jìn)AS斑塊穩(wěn)定，而本研究顯示PD1與IL-10相似，可能是CHD臨床類型中UAP或AMI的保護(hù)因素，提示增加血漿PD1水平可能有助于促進(jìn)AS斑塊穩(wěn)定。

本研究對(duì)CHD患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月時(shí)，與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿PD1、IL-10水平升高(P<0.01)，血漿LXA4及RvD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪時(shí)間為6個(gè)月時(shí)，與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿IL-10水平升高(P<0.05)，而血漿LXA4、RvD1及PD1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明血漿PD1水平對(duì)CHD患者短期預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。如果同時(shí)聯(lián)合血漿IL-10水平，對(duì)CHD患者預(yù)后價(jià)值可能有協(xié)同作用。

綜上，血漿PD1水平能較有效的判斷CHD患者臨床嚴(yán)重程度，可能是CHD的保護(hù)因素，對(duì)CHD患者短期預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值；血漿LXA4、RvD1上述價(jià)值較弱。