摘 要：醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方之間因?qū)υ\療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而導(dǎo)致的分歧或爭(zhēng)議。[1]經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，協(xié)商和解成為醫(yī)療糾紛解決的主要途徑。而實(shí)踐中，協(xié)商和解過(guò)程常伴隨著非理智維權(quán)行為的發(fā)生，使其難以發(fā)揮公正解決醫(yī)療糾紛的作用。目前，政府部門(mén)出臺(tái)限額和解條款，以期改善當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛;和解制度

一、 醫(yī)療糾紛限額和解機(jī)制的制度化歷程

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)患矛盾日益尖銳導(dǎo)致醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)報(bào)端。協(xié)商和解作為醫(yī)療糾紛的重要解決方式之一，與民事訴訟及行政調(diào)解方式相比更加靈活便捷，但常因主觀性較強(qiáng)且缺乏外界監(jiān)督等原因，造成醫(yī)患雙方權(quán)利的濫用，不利于醫(yī)療糾紛的公正處理。故部分省市相繼出臺(tái)相關(guān)規(guī)范性文件，該類規(guī)范性文件的核心是：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在特定賠償數(shù)額范圍內(nèi)與患者協(xié)商和解，如果超過(guò)該數(shù)額，則必須通過(guò)第三方調(diào)解或訴訟途徑解決。

通過(guò)分析現(xiàn)有規(guī)范性文件，筆者認(rèn)為，目前限額和解條款至少有四點(diǎn)問(wèn)題值得探討。

第一，限額標(biāo)準(zhǔn)確定依據(jù)不明確。在目前出臺(tái)的規(guī)范性文件中，各地區(qū)使用的限額標(biāo)準(zhǔn)不一。多數(shù)地區(qū)采用1萬(wàn)元作為限額和解標(biāo)準(zhǔn)。限額標(biāo)準(zhǔn)最低的洛陽(yáng)市為5千元，標(biāo)準(zhǔn)最高的為位于青海省的西寧市，其限額標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)5萬(wàn)元。各地區(qū)選擇適用相同或迥異的數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)是基于何種考慮？目前尚難以發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性。

第二，限制和解數(shù)額均為絕對(duì)數(shù)額。目前，各地限制和解數(shù)額的標(biāo)準(zhǔn)均采取“一刀切”的方式，上限標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為一個(gè)明確的、固定的數(shù)額。筆者認(rèn)為，這種劃一型的絕對(duì)數(shù)額很可能無(wú)法適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，因時(shí)而變、因地制宜的制定方式似乎更具科學(xué)性。

第三，現(xiàn)有規(guī)范性文件立法層級(jí)呈現(xiàn)多樣化。地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章、地方規(guī)范性文件。隨著我國(guó)修改后《立法法》的實(shí)施，這些不同級(jí)別的立法主體是否具有相應(yīng)的權(quán)限是存在疑問(wèn)的。

第四，限額和解機(jī)制的適用主體僅針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足社會(huì)多元化的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)揮著重要作用，該適用主體的限定是否具備科學(xué)性需要進(jìn)一步探討。

二、醫(yī)療糾紛限額和解機(jī)制的正當(dāng)性分析

（一）醫(yī)方視角：有助于消減解紛壓力

從醫(yī)務(wù)人員的角度來(lái)講，頻繁發(fā)生的暴力襲醫(yī)行為使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者產(chǎn)生信任危機(jī)，帶來(lái)了一系列負(fù)面影響。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中存在的較大心理壓力使其主動(dòng)采取防御性醫(yī)療行為，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步，勢(shì)必?fù)p害患者的切身利益。因此，打擊“醫(yī)鬧”行為，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境以減輕醫(yī)務(wù)人員的心理負(fù)擔(dān)實(shí)屬迫在眉睫。

醫(yī)療限額和解機(jī)制的出臺(tái)有助于消弭“醫(yī)鬧”行為對(duì)醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的消極影響，通過(guò)對(duì)和解賠償數(shù)額進(jìn)行限制，削弱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于賠償金的自由處分權(quán)，“醫(yī)鬧”人員將無(wú)處著力，遂不再依賴此類手段。限額和解有助于營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）患方視角：有助于理性表達(dá)訴求

隨著人們的維權(quán)意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)日益高漲，諸多意識(shí)提高的同時(shí)卻又伴隨著著部分意識(shí)出現(xiàn)過(guò)激或偏差?；挤綉阎盎ㄥX(qián)賣服務(wù)”的心態(tài)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)看作服務(wù)場(chǎng)所，對(duì)于醫(yī)療行為抱有過(guò)高的期望，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療效果與心理預(yù)期出現(xiàn)偏差時(shí)，患者通常難以承受，出于宣泄情感的目的，采取不理智的手段維權(quán)，醫(yī)療糾紛隨之成為獲得高額經(jīng)濟(jì)賠償?shù)氖侄?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之成為這類人群有機(jī)可乘的場(chǎng)所。

對(duì)協(xié)商和解數(shù)額進(jìn)行限制有助于解決上述問(wèn)題，引導(dǎo)患者理性維權(quán)。發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，限額和解機(jī)制的啟動(dòng)堵死了醫(yī)院這種迫于壓力而給付高額賠償?shù)牡缆罚够挤健按篝[大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”的經(jīng)驗(yàn)法則不再具備可行性。

（三）監(jiān)管方視角：有助于維護(hù)醫(yī)療秩序

目前，若醫(yī)療行為被定性為醫(yī)療事故，常存在民事、行政與刑事責(zé)任的竟合，在上述情形下，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有可能利用高額賠償使患者放棄醫(yī)療事故鑒定，從而瞞報(bào)醫(yī)療事故，以排斥衛(wèi)生行政部門(mén)和檢察機(jī)關(guān)對(duì)其責(zé)任的追究，避免承擔(dān)行政或刑事責(zé)任。影響了衛(wèi)生行政部門(mén)行使監(jiān)督和管理的職能，使之成為衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管的死角。

限制和解數(shù)額有助于糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)掩蓋責(zé)任的不正之風(fēng)，通過(guò)對(duì)賠償數(shù)額進(jìn)行限制，使賠償金不再成為醫(yī)方誘使患者放棄鑒定行為的籌碼，可以有效防止發(fā)生醫(yī)療事故而不被追責(zé)的情況發(fā)生。

三、醫(yī)療糾紛限額和解機(jī)制的局限性分析

（一）規(guī)則適用主體范圍狹隘

限額和解機(jī)制僅將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為適用主體存在局限性。同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣受到“醫(yī)鬧”行為的困擾。良好的服務(wù)評(píng)價(jià)以及品牌形象是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否在市場(chǎng)脫穎而出的關(guān)鍵因素。部分患者正是看中了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許其聲譽(yù)上出現(xiàn)損失的名譽(yù)軟肋，以醫(yī)療糾紛為借口，通過(guò)擾亂醫(yī)療秩序、破壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)名譽(yù)、甚至毆打醫(yī)務(wù)人員，來(lái)達(dá)從中獲利的目的，給民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)損失。

實(shí)踐中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇相差較大。有關(guān)部門(mén)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著不同的標(biāo)準(zhǔn)，在土地政策、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)，甚至醫(yī)療事故的鑒定等方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異，所享受的社會(huì)保障待遇也有所不同。[2]從以上角度來(lái)看，僅將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額和解范圍，會(huì)進(jìn)一步固化甚至加大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距，不利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。

（二）限額標(biāo)準(zhǔn)的確定依據(jù)不統(tǒng)一

限額標(biāo)準(zhǔn)僅以數(shù)額作為和解限制條件，不考慮具體醫(yī)療糾紛事實(shí)不具備充分合理性。在處理糾紛時(shí)，首先應(yīng)明確醫(yī)療行為在損害后果中所占的責(zé)任比重，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上無(wú)過(guò)錯(cuò)而迫于壓力承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度，一般來(lái)講，醫(yī)療行業(yè)與經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療糾紛的數(shù)量相較于落后地區(qū)會(huì)更多，人均可支配收入也較多，對(duì)于醫(yī)療糾紛賠償金額具有較高的客觀需求，各地區(qū)確定限額時(shí)很可能沒(méi)有充分考慮地區(qū)醫(yī)療行業(yè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素。

同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、人民收入的增加、貨幣的貶值等經(jīng)濟(jì)因素的變化，確立彈性的數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)有助于司法機(jī)關(guān)依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，較為靈活地確定不同時(shí)期的限額標(biāo)準(zhǔn)。

（三）糾紛解決時(shí)間跨度較長(zhǎng)

目前，對(duì)于和解解決醫(yī)療糾紛的周期并沒(méi)有進(jìn)行專門(mén)的法律規(guī)定，尚屬法律空白。一項(xiàng)針對(duì)某地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛和解周期的調(diào)查顯示，通過(guò)協(xié)商解決途徑解決醫(yī)療糾紛，平均需要17個(gè)月的時(shí)間。[3]過(guò)長(zhǎng)的和解時(shí)間嚴(yán)重挫傷了醫(yī)患雙方參與和解的積極性。

筆者認(rèn)為，可以在限額和解機(jī)制中對(duì)醫(yī)患雙方和解周期進(jìn)行適當(dāng)約束，通過(guò)縮短和解時(shí)間，對(duì)于提高和解效率，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的快速公正解決將產(chǎn)生積極作用。

四、醫(yī)療糾紛限額和解機(jī)制的細(xì)則化探討

（一）適用主體應(yīng)當(dāng)涵蓋民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

首先，將限額和解機(jī)制適用主體擴(kuò)展至民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有目的正當(dāng)性。如果醫(yī)院管理者因?yàn)椤搬t(yī)鬧”在私了中給出過(guò)度的補(bǔ)償，甚至導(dǎo)致醫(yī)院虧損，就很可能侵犯出資人的權(quán)利。[4]限額和解可以防止因巨額補(bǔ)償而導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人私人財(cái)產(chǎn)受到侵害。另一方面，將限額和解機(jī)制適用主體擴(kuò)展至民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合追求實(shí)質(zhì)公平的價(jià)值立場(chǎng)。在無(wú)明確法律依據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)對(duì)各類市場(chǎng)主體一視同仁并保障其生存發(fā)展空間，實(shí)現(xiàn)利用社會(huì)資源提高人民健康水平的目的。

（二）限額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用省域相對(duì)數(shù)額

對(duì)于限額和解確定標(biāo)準(zhǔn)所應(yīng)考慮的問(wèn)題，首先應(yīng)遵循合法性原則，提高立法層級(jí)。如2017年生效的《濰坊市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》，伴隨修訂后《立法法》的實(shí)施，該類地方規(guī)范性文件無(wú)權(quán)做出限額和解的類似規(guī)定。

其次，限額標(biāo)準(zhǔn)的確定可采用省域標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于具體細(xì)節(jié)制定，可適當(dāng)參考現(xiàn)有的法律規(guī)定。我國(guó)《民事訴訟法》第162條對(duì)小額訴訟進(jìn)行了規(guī)定，以省、自治區(qū)、直轄市上年度就業(yè)人員年平均工資百分之三十以下作為“小額”的標(biāo)準(zhǔn)。該規(guī)定值得借鑒。筆者認(rèn)為，可以以省級(jí)行政區(qū)劃為單位，以該地區(qū)上年度就業(yè)人員年平均工資作為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置一個(gè)能夠根據(jù)年度變化及生活水平進(jìn)行調(diào)整的彈性數(shù)額，做到與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平保持同步，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展。

（三）限額和解的期間應(yīng)科學(xué)限定

和解程序的簡(jiǎn)易性和高效性是其能夠發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵所在，筆者認(rèn)為，在扣除鑒定時(shí)間后，和解期限規(guī)定為一個(gè)月較為合理，超過(guò)一個(gè)月則轉(zhuǎn)為第三方調(diào)解或告知患者采取訴訟途徑。同時(shí)，醫(yī)患雙方在首次協(xié)商后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)協(xié)商進(jìn)度確定第二次協(xié)商時(shí)間，經(jīng)三次協(xié)商后仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，協(xié)商和解應(yīng)當(dāng)終止并轉(zhuǎn)入其他法定程序。

注 釋

[1] 艾爾肯：《醫(yī)療損害賠償研究》，中國(guó)法制出版社2005年版，第17頁(yè)。

[2] 王小萬(wàn)：《我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的問(wèn)題及政策分析》，《江西社會(huì)科學(xué)》2009年第5期，第26頁(yè)。

[3] 燕曉光：《醫(yī)療糾紛解決的時(shí)間跨度探討》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2007年第7期，第28頁(yè)。

[4] 李培磊、鄧勇：《醫(yī)療糾紛“限額私了”條款評(píng)價(jià)及改進(jìn)建議》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2015年第9期，第49頁(yè)。

作者簡(jiǎn)介：豐明陽(yáng)（1992——）女，漢族，山東濟(jì)南人，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院法規(guī)處，法律（非法學(xué)）專業(yè)