裴寧 阿里木江·克里木

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應而發(fā)生的炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾病，可單獨發(fā)生，也可與其他部位結(jié)核同時發(fā)生?；颊呖捎邪l(fā)熱、胸痛、咳嗽、胸悶、氣促等臨床表現(xiàn)，胸腔積液常為草黃色滲出液，但胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌的概率很低，加之臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診及漏診，結(jié)核性胸膜炎如不及時診斷和治療，可引起胸膜粘連，甚至增厚，重者可導致肺限制性通氣障礙，影響患者的呼吸功能[1]。胸膜肺母細胞瘤(pleuropulmonary blastoma，PPB)為罕見的肺胚胎性腫瘤，臨床表現(xiàn)不典型，多因咳嗽、氣促等癥狀入院[2]。由于胸膜肺母細胞瘤極為罕見，臨床醫(yī)生對該病了解不多等原因極易誤診。因為結(jié)核性胸膜炎及胸膜肺母細胞瘤均發(fā)生于胸膜，更加容易導致兩病混淆，延誤診斷。筆者報告1例結(jié)核性胸膜炎并發(fā)PPB的患兒，以期對臨床工作者有一定的警示作用。

患兒，女，12歲，出生于江蘇省南京市?；純阂虬l(fā)熱1個多月未見好轉(zhuǎn)，于2017年10月18日收住入院。2017年9月 13日患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，發(fā)熱以下午及晚間為主，伴胸部不適及咳嗽，偶有少量白痰，無明顯氣促及乏力、盜汗等癥狀。曾多次在南京市兒童醫(yī)院就診。血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常，血紅細胞沉降率45 mm/1 h，胸部CT掃描提示左側(cè)胸腔積液，診斷為“胸腔積液性質(zhì)待查，感染？”給予頭孢呋辛行抗感染治療1周，病情無好轉(zhuǎn)。患者仍持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，癥狀逐漸加重，患者出現(xiàn)明顯乏力，需臥床。以后曾在當?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，反復給予頭孢類抗生素、阿奇霉素等治療，均未行胸腔穿刺；因患者癥狀持續(xù)加重，考慮不能除外“結(jié)核性胸膜炎”，于2017年10月18日來我院住院治療?；颊叱錾蟪Ｒ?guī)接種卡介苗，無藥物過敏史，無手術及輸血史，無家族遺傳病病史，否認結(jié)核病接觸史及赴疫區(qū)旅游。住院期間檢查血常規(guī)、肝腎功能均正常，血紅細胞沉降率70 mm/1 h，C反應蛋白40 mg/L。住院期間行胸腔置管引流，胸腔積液送檢胸腔積液常規(guī)、生化檢驗，并進行細菌學等相關檢查；入院后每日觀察胸腔積液引流情況，并將胸腔積液引流袋中的大塊絮狀脫落物取出送病理檢查。胸腔積液常規(guī)檢驗、生化檢驗結(jié)果提示為滲出液，胸腔積液涂片找抗酸桿菌及胸腔積液行GeneXpert MTB/RIF檢查均為陰性，血結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陰性。因不能除外“結(jié)核性胸膜炎”，經(jīng)患者家屬知情同意后，給予異煙肼(H)0.3 g，1次/d；利福平(R)0.45 g，1次/d；乙胺丁醇(E)0.75 g，1次/d；吡嗪酰胺(Z)1.25 g，1次/d，進行診斷性抗結(jié)核治療。3 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫逐步恢復正常，精神飲食明顯好轉(zhuǎn)。2017年10月20日胸部CT復查提示：左側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜略增厚，左下肺存在少許膨脹不全(圖1,2)。胸腔積液脫落絮狀物病理檢查結(jié)果為：“可見纖維素及炎性細胞，抗酸染色陽性(+)，考慮結(jié)核” (圖3)。住院10 d后，患者體溫正常，無胸悶、胸痛，精神明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)采用H-R-Z-E方案行抗結(jié)核治療，20余天后，患者自覺胸痛，偶有憋氣，無發(fā)熱，遂到我院門診復查；血常規(guī)、生化檢驗正常，胸部CT和胸部MR掃描提示左側(cè)胸膜廣泛結(jié)節(jié)狀增厚(圖4～7)。遂再次入住我院。入院后行超聲引導下胸膜活檢，病理結(jié)果提示：(胸膜)纖維組織中見橫紋肌肉瘤(圖8)，考慮胸膜肺母細胞瘤可能?；顧z組織標本行抗酸染色(-)，過碘酸希夫反應染色(PAS)(-)；免疫組織化學檢查結(jié)果：角蛋白(CK)(-)、白細胞分化抗原(CD20)(-)、白細胞分化抗原(CD79a)(-)、白細胞分化抗原(CD3)(-)、脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)移酶(u CHL1-TDT)(-)、白細胞分化抗原(CD99)(-)、結(jié)蛋白(Fil-desmin)(+)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)(+)、肌特異性肌動蛋白(MSA)(+)、過氧化物酶(MPO)(-)、神經(jīng)細胞黏附因子(CD56)(+)、波形蛋白(VIM)(+)、神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)(-)。遂患者出院，前往南京市兒童醫(yī)院繼續(xù)行抗結(jié)核藥品治療及針對胸膜肺母細胞瘤進行化療、手術治療。

圖1，2 2017年10月20日胸部CT肺窗及縱膈窗掃描，提示患者左側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜輕度增厚，左下肺輕度膨脹不全 圖3 2017年10月16日胸腔積液絮狀物病理檢查，可見纖維素及炎性細胞，抗酸染色陽性 圖4，5 2017年12月8日肺部CT掃描，顯示左側(cè)胸膜廣泛結(jié)節(jié)狀增厚，左肺大部分壓縮實變圖6，7 2017年12月7日胸部MR掃描，顯示左側(cè)胸膜廣泛結(jié)節(jié)狀增厚，左肺大部分壓縮實變圖8 2017年12月11日胸膜活檢組織標本病理檢查(HE ×100):(胸膜)纖維組織中見橫紋肌肉瘤，考慮胸膜肺母細胞瘤可能；抗酸染色(-)，PAS(-)

討 論

結(jié)核性胸膜炎胸腔積液結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)、胸膜活檢組織標本病理檢查陽性率不高，臨床診斷常受限[3]。就兒童患者來說，結(jié)核性胸腔積液在臨床上更多見于5歲以上兒童，肺內(nèi)多無活動性結(jié)核病灶， 胸腔積液多為中等量或以上，易誤診為肺炎旁胸腔積液，并需除外惡性胸腔積液[4]。

據(jù)報道，大多數(shù)學齡期兒童結(jié)核性胸膜炎系由結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白引起胸膜過敏反應所致，僅少數(shù)患兒伴有胸部干酪性結(jié)核病灶(由結(jié)核分枝桿菌直接侵及胸腔)，即典型的結(jié)核分枝桿菌感染性胸膜炎在兒童少見。因此，兒童結(jié)核性胸膜炎胸腔積液內(nèi)找到結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率低，大多數(shù)患者均為臨床診斷患者，即根據(jù)患者的病史特點、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、胸腔積液常規(guī)及生化檢驗、腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核菌素皮膚試驗或γ-干擾素釋放試驗、診斷性抗結(jié)核藥品治療等進行綜合判斷，導致可能有少部分患者存在誤診的可能；另外，患者還可能存在并發(fā)其他疾病而不能及時發(fā)現(xiàn)，導致延誤診斷。本例患者胸腔積液絮狀物行抗酸桿菌為陽性，菌量較多，污染的可能性相對較??；加之患者入院后通過積極的診斷性抗結(jié)核藥品治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少，這些都提示抗結(jié)核藥品治療有效，所以結(jié)核性胸膜炎的診斷成立。但此患者在抗結(jié)核藥品治療過程中癥狀反復，胸部CT復查雖然胸腔積液未反復出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛結(jié)節(jié)狀增厚，提示患者還存在其他并發(fā)疾??；通過胸膜活檢組織標本病理檢查，確診為結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜肺母細胞瘤。對此例患者，筆者認為胸膜肺母細胞瘤可能發(fā)病在先，由于腫瘤細胞的侵蝕，患者免疫功能下降，屬于結(jié)核病的高危人群，導致結(jié)核性胸膜炎發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、胸腔積液。

PPB 是臨床上比較罕見的兒童胸部惡性腫瘤。 Dehner 等[5]于 1994 年報道并將其細分為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型為囊性，無實性成分，主要發(fā)病于小嬰兒，預后較好；Ⅱ型為囊實性，既有囊性成分又有實性成分；Ⅲ型為實性腫瘤，無上皮被覆的囊腔。Ⅱ、Ⅲ型平均發(fā)病年齡 3～4 歲，預后差。小兒PPB常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛等非特異性癥狀，少數(shù)患兒臨床上容易誤診，確診依靠病理診斷。李小兵等[6]報道6例患者中，5例發(fā)生誤診，其中1例誤診為胸腔積液，與本例患者相同。虞凌明和唐雯娟[7]研究表明，Ⅱ、Ⅲ型PPB病灶通常廣泛累及胸膜，可伸入縱隔內(nèi)血管間隙，導致大血管和心臟移位，也可累及鄰近肺組織及胸壁軟組織形成包塊，侵犯胸膜出現(xiàn)胸腔積液等。本例患者表現(xiàn)符合Ⅱ型PPB。

通過本例患者病情分析，提醒臨床醫(yī)生即使通過一系列檢查，臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎，在最初治療的1～2個月，也要密切觀察隨訪；一旦出現(xiàn)病情變化，則需要進一步及時檢查，以免延誤其他疾病的發(fā)現(xiàn)。另外如果有條件，對存在胸膜增厚的患者在就診之初就應該及時和家屬溝通，盡早進行胸膜活檢以明確診斷；對后續(xù)的診斷性抗結(jié)核藥品治療的風險也會大為降低，可以最大限度地減少誤診或延誤發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)疾病的機會。