仲崇霞 王華山

肺結(jié)核是我國(guó)乙類法定傳染病，各醫(yī)療單位一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須報(bào)告。目前，全球結(jié)核病發(fā)病呈下降趨勢(shì)，但負(fù)擔(dān)仍然沉重，普遍存在肺結(jié)核漏報(bào)現(xiàn)象，一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)和各國(guó)廣泛關(guān)注的問(wèn)題[1]。江蘇省沭陽(yáng)縣共轄3個(gè)街道和37個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自2003年本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，綜合醫(yī)院全部轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院，在經(jīng)濟(jì)效益和發(fā)展要求的競(jìng)爭(zhēng)壓力下，全縣醫(yī)療單位的醫(yī)療重點(diǎn)明顯偏移，肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診工作常被忽視，盡管縣疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱“縣CDC”)每季度進(jìn)行1次結(jié)核病督查，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在一定程度的漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)、瞞報(bào)現(xiàn)象，其漏報(bào)率和轉(zhuǎn)診率分別在30%～40%和50%～60%以下(來(lái)自于縣衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告)。2015年，本縣根據(jù)國(guó)家要求實(shí)行“三位一體”結(jié)核病綜合防治服務(wù)模式，但由于本縣特殊的醫(yī)療環(huán)境，該模式自實(shí)施以來(lái)一直難以規(guī)范實(shí)施，漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)現(xiàn)象仍未明顯改善。為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法(2013年修正)》及結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度，本縣于2017年開(kāi)始加大對(duì)綜合醫(yī)院的督查力度，制定獎(jiǎng)罰措施，對(duì)按時(shí)報(bào)告的單位及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)單位予以通報(bào)及處罰，并增加培訓(xùn)頻率，使結(jié)核病控制工作明顯好轉(zhuǎn)，如當(dāng)年綜合醫(yī)院肺結(jié)核的漏報(bào)率為8.21%、轉(zhuǎn)診率為81.6%(來(lái)自于縣衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告)。為進(jìn)一步了解督查措施的效果，縣CDC分別于2018年和2019年年末對(duì)本縣綜合醫(yī)院結(jié)核病報(bào)告及轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行督查與考核，為完善本縣結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)工作措施提供具體依據(jù)。

資料和方法

1.人員組成：為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)一致，由沭陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一抽調(diào)縣CDC結(jié)防科、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院放射科、感染性疾病科、衛(wèi)生監(jiān)督所等單位骨干人員組成專家督查組。

2.縣資料來(lái)源：收集2018和2019年本縣45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室(包括結(jié)核病門診、感染科、放射科、檢驗(yàn)科、病案室等)的登記資料，發(fā)現(xiàn)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位登記的疑似肺結(jié)核患者僅占全縣登記總例數(shù)的5%左右；為方便統(tǒng)計(jì)，本研究?jī)H分析研究占總例數(shù)95%的城區(qū)8家二級(jí)以上綜合醫(yī)院[即沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院(為沭陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局指定的本縣唯一的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，其轉(zhuǎn)診為內(nèi)部轉(zhuǎn)診)、沭陽(yáng)縣中醫(yī)院、沭陽(yáng)縣仁慈醫(yī)院、沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院、沭陽(yáng)縣協(xié)和醫(yī)院、沭陽(yáng)縣南關(guān)醫(yī)院、沭陽(yáng)縣中山醫(yī)院、沭陽(yáng)縣同濟(jì)醫(yī)院]的結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。登記資料包括：(1)感染科或內(nèi)科門診的肺結(jié)核/疑似患者登記報(bào)告及轉(zhuǎn)診登記本。(2)放射科的肺結(jié)核/疑似患者登記本；胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查結(jié)果采取抽查方式，每家單位抽取20例，少于20例的全部檢查。(3)檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室檢查登記本。(4)備查各醫(yī)院住院病案系統(tǒng)。(5)各醫(yī)院留存的轉(zhuǎn)診單存根。

3.研究方法：建立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》、該綜合醫(yī)院“肺結(jié)核/疑似患者追蹤情況登記本”和報(bào)告的傳染病報(bào)告卡，核實(shí)患者是否登記，是否報(bào)告；將該單位留存的“結(jié)核病/疑似患者轉(zhuǎn)診/推薦單(簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)診單”)”底單與結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單進(jìn)行核對(duì)，核實(shí)其轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。2018、2019年沭陽(yáng)縣治療管理的肺結(jié)核患者例數(shù)來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中沭陽(yáng)縣子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2018年共登記管理肺結(jié)核患者為497例，2019年為467例。

4.執(zhí)行指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病報(bào)告率、漏報(bào)率、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率等均參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[2](簡(jiǎn)稱《指南》)判定，其中，報(bào)告率=(報(bào)告例數(shù)/登記例數(shù))×100%；漏報(bào)率=(登記例數(shù)-報(bào)告例數(shù))/登記例數(shù)×100%=(1-報(bào)告率)×100%；轉(zhuǎn)診率=(醫(yī)院轉(zhuǎn)診單存根數(shù)/登記例數(shù))×100%；轉(zhuǎn)診到位率=(定點(diǎn)醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單數(shù)/登記例數(shù))×100%。病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告為準(zhǔn)(包括痰涂片陽(yáng)性、分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性及痰培養(yǎng)陽(yáng)性)；病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。確診率：指剔除重卡后的活動(dòng)性肺結(jié)核患者占剔除重卡后患者例數(shù)的比例。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率[4]：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者中，最終到達(dá)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)并被確診的肺結(jié)核患者占醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的全部肺結(jié)核患者的比例。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.報(bào)告情況：2019年沭陽(yáng)縣8家綜合醫(yī)院共登記疑似肺結(jié)核患者報(bào)告例數(shù)較2018年有所降低，但報(bào)告率高于2018年，漏報(bào)率低于2018年(χ2=15.156，P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診到位率：2019年的轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率均高于2018年，見(jiàn)表2。

3.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)率：2018年和2019年沭陽(yáng)縣綜合醫(yī)院登記報(bào)告的788例和753例疑似肺結(jié)核患者剔除重卡后分別為484例和420例，最終診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者為289例和265例，確診率分別為59.71%和63.10%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；貢獻(xiàn)率分別為58.15%(289/497)和56.75%(265/467)，見(jiàn)表3。

討 論

結(jié)核病是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。積極發(fā)現(xiàn)及有效管理患者是結(jié)核病防控工作的首要環(huán)節(jié)[5]。有研究表明，綜合醫(yī)院已成為最早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]；《2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[7]也顯示，在有可疑癥狀的結(jié)核病患者中，89.88%的首診單位為非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，故認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)院疑似肺結(jié)核報(bào)告及轉(zhuǎn)診情況的管理，充分利用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息平臺(tái)，加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與其他各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作，已成為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的關(guān)鍵，是提高患者發(fā)現(xiàn)率的有效方法。

表1 沭陽(yáng)縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報(bào)告疑似肺結(jié)核的情況

表2 沭陽(yáng)縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年對(duì)疑似肺結(jié)核的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診到位情況

表3 沭陽(yáng)縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報(bào)告肺結(jié)核患者到位后的確診率比較

自2015年國(guó)家將結(jié)防工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目以來(lái)，本縣加大了肺結(jié)核防治相關(guān)工作的督查力度，每季度由縣CDC督查1次，每6個(gè)月由縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一考核1次。對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并限期整改，嚴(yán)格落實(shí)考核及獎(jiǎng)懲制度，定期對(duì)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使得結(jié)防工作流程逐步規(guī)范，取得了明顯的工作成效。2018年和2019年，本縣通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、增加督查頻率及加大處罰力度，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)按時(shí)報(bào)告的單位及個(gè)人等措施，使得總體報(bào)告率由92.38%提高到96.79%，達(dá)到了2017年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》[8]中提出的“實(shí)現(xiàn)法定傳染病報(bào)告率達(dá)95%以上”的目標(biāo)。

督查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本縣8家綜合醫(yī)院報(bào)告率差異較大，由于沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院是最大的綜合醫(yī)院，其感染科也是定點(diǎn)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，患者集中就診于該院，其疑似肺結(jié)核患者就診例數(shù)占總數(shù)的71.86%(613/853)，沭陽(yáng)縣中醫(yī)院的報(bào)告率也較高，二者報(bào)告例數(shù)達(dá)本縣的87.06%；提示縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院對(duì)提高本縣肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)尤其重要，是本縣結(jié)防工作的重點(diǎn)關(guān)注單位；而其他6家綜合醫(yī)院報(bào)告率都不高，以沭陽(yáng)縣南關(guān)醫(yī)院、沭陽(yáng)縣中山醫(yī)院、沭陽(yáng)縣同濟(jì)醫(yī)院為著，登記及報(bào)告例數(shù)均在10例以下，這對(duì)于人口近200萬(wàn)的大縣是極不正常的現(xiàn)象，應(yīng)關(guān)注其報(bào)告的真實(shí)性。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院、沭陽(yáng)縣南關(guān)醫(yī)院等門診沒(méi)有按《指南》要求進(jìn)行結(jié)核病疑似患者登記，提示多家醫(yī)院可能采取“不登記不報(bào)告”的方式逃避“漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)”核查。這些漏登、漏報(bào)的患者沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范化的治療管理，且流動(dòng)性較大，很容易造成不規(guī)范治療和管理、中斷治療，繼而產(chǎn)生耐藥或治療失敗[9]，這一后果比漏報(bào)本身更為嚴(yán)重；方勇和肖和平[10]指出，缺乏管理的治療不足以保障結(jié)核病患者規(guī)范用藥和全程用藥，是導(dǎo)致治療失敗和產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。提示應(yīng)該建立結(jié)核病患者歸口管理制度，規(guī)范綜合醫(yī)院或私人診所對(duì)結(jié)核病患者的診斷、報(bào)告和轉(zhuǎn)診能力。

2018年本縣的漏報(bào)率為7.62%，雖然低于本縣2017年之前的漏報(bào)率(30%～40%)和2017年的8.21%，也低于張文等[1]報(bào)告民營(yíng)醫(yī)院的漏報(bào)率(35.76%)，但考慮到本縣轄區(qū)較小，易于開(kāi)展及實(shí)施防控管理工作，故針對(duì)歷年來(lái)的漏報(bào)原因(醫(yī)生工作忙，無(wú)暇顧及；個(gè)別醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)；結(jié)核病管理醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，變動(dòng)頻繁，新接手人員業(yè)務(wù)不熟而漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)，或因經(jīng)濟(jì)利益而忽視報(bào)告)[11]，沭陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局、沭陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一規(guī)定，自2019年起，除加大督查及考核力度外，非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院感染科收治肺結(jié)核患者(包括所有傳染病)的費(fèi)用將不予報(bào)銷，使得2019年的漏報(bào)率明顯降低(3.21%)，說(shuō)明醫(yī)療報(bào)銷政策的干預(yù)對(duì)結(jié)防管理工作能夠起到立竿見(jiàn)影的效果。

2019年本縣肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率(90.23%)已明顯高于2017年前(50%～60%)、2017年(81.6%)和2018年(82.88%)，但除了縣人民醫(yī)院外，其他綜合醫(yī)院均較低，這與其他地區(qū)結(jié)核病?？崎T診收治的患者占比基本一致[12]。轉(zhuǎn)診率較低的原因除與前述漏報(bào)原因相似外，另有不開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、存在口頭轉(zhuǎn)診現(xiàn)象[13]；如常有出院后的肺結(jié)核患者以出院小結(jié)或胸片檢查等資料來(lái)領(lǐng)取免費(fèi)抗結(jié)核藥品，而無(wú)轉(zhuǎn)診單。再者，轉(zhuǎn)診到位率較低則可能與綜合醫(yī)院不轉(zhuǎn)診患者、首診醫(yī)生不告知國(guó)家免費(fèi)政策、登記患者地址或電話號(hào)碼不詳?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

本調(diào)查結(jié)果還顯示，登記患者的重報(bào)現(xiàn)象較明顯，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，也增加了疾病的傳播概率?？赡芘c患者對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的診治能力不信任[14]而重復(fù)到其他醫(yī)院就診有關(guān)；也可能與沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，其自費(fèi)項(xiàng)目檢查費(fèi)用高、診療過(guò)程繁瑣，且地處偏僻、就診耗時(shí)耗力，導(dǎo)致患者初步診斷后選擇在其他醫(yī)院進(jìn)行診治有關(guān)。同時(shí)也間接說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)傳染病上報(bào)系統(tǒng)操作不熟悉，不能識(shí)別該患者是否已報(bào)告而重復(fù)上報(bào)，或?qū)Y(jié)核病的專業(yè)性、傳染性、免費(fèi)政策、歸口管理等方面的健康教育工作不到位，導(dǎo)致患者重復(fù)就診。

王衛(wèi)華[15]曾指出，“醫(yī)防合作”是否有效的源頭主要在于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的態(tài)度和推行措施。針對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，筆者認(rèn)為可通過(guò)以下措施進(jìn)行糾正：首先，加大各級(jí)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督協(xié)調(diào)力度；制定合理的方案并嚴(yán)格執(zhí)行，將會(huì)收到事半功倍的效果，尤其是經(jīng)費(fèi)的支持；定期對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)并及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲目標(biāo)；規(guī)范非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)診程序并建立考核監(jiān)督制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。其次，在結(jié)核病診療過(guò)程中，采取程序化強(qiáng)制報(bào)卡、預(yù)警提醒或電子報(bào)卡(如果不報(bào)將無(wú)法進(jìn)行下一步操作)以明顯降低漏報(bào)率，如沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院在實(shí)行電子報(bào)卡后漏報(bào)率明顯降低。再者，可以采取限制處方權(quán)，規(guī)定僅結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生具有結(jié)核病相關(guān)藥品的處方權(quán)，可能也會(huì)極大地提高轉(zhuǎn)診率。另外，結(jié)防機(jī)構(gòu)要提高醫(yī)務(wù)人員自身的專業(yè)知識(shí)水平，增強(qiáng)綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平及診斷能力，加大患者關(guān)注內(nèi)容健康促進(jìn)工作廣泛宣傳的力度，如免費(fèi)政策、治療效果及規(guī)范治療的重要性。

綜上，加大對(duì)綜合醫(yī)院的管理力度，提高疑似肺結(jié)核患者的報(bào)告質(zhì)量及轉(zhuǎn)診率，對(duì)肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療將起到重要作用。地方政府應(yīng)加大配套經(jīng)費(fèi)的投入，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者實(shí)行單病種報(bào)銷政策，也會(huì)對(duì)結(jié)核病的控制起到極大的推動(dòng)作用。