余艷艷 陳振華 王玨 閭艷 陳忠南 劉彬彬 易松林 胡培磊 譚云洪

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌，廣泛分布于各種水源、土壤和灰塵等自然環(huán)境中，可侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼和皮膚軟組織等組織器官。肺結(jié)核患者是NTM肺病的易感人群，臨床醫(yī)生對肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病缺乏警惕性，容易僅做肺結(jié)核的單一診斷而延誤患者治療。為此，筆者探討痰培養(yǎng)陽性(簡稱“培陽”)肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病患者的臨床特征及相關(guān)影響因素，旨在為其早期診療提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象：搜集2019年1—12月湖南省胸科醫(yī)院確診的痰結(jié)核分枝桿菌(MTB)培養(yǎng)陽性肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病的177例患者作為觀察組；搜集同期入院的124例培陽肺結(jié)核患者作為對照組。收集研究對象年齡、性別、并發(fā)基礎(chǔ)性疾病、主訴癥狀、抗結(jié)核治療時間及結(jié)核病相關(guān)檢測項目的結(jié)果[血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清IgA、血清IgG]等資料。

2.診斷依據(jù)：(1)NTM肺病診斷依據(jù)參考《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[1]，所有患者為痰培養(yǎng)陽性(≥2次)且經(jīng)菌種鑒定為NTM生長。(2)肺結(jié)核診斷參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[2]，所有患者為痰培養(yǎng)陽性(≥1次)且經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC)。(3)肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病診斷依據(jù)為痰培養(yǎng)陽性且經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，多次住院，規(guī)律抗結(jié)核治療后痰菌未陰轉(zhuǎn)，同時痰培養(yǎng)陽性(≥2次)，排除實驗室污染，經(jīng)菌種鑒定為NTM生長。

3.方法：NTM鑒定方法參照《非結(jié)核分枝桿菌病實驗室診斷專家共識》[3]。(1)MTBC與NTM初步鑒定：①將陽性培養(yǎng)標本進行萋-尼抗酸涂片染色；②抗酸染色陽性培養(yǎng)物進行MPB64蛋白免疫膠體金法鑒定和對硝基苯甲酸(PNB)生長試驗。(2)菌種鑒定：①將MPB64蛋白免疫膠體金法檢測結(jié)果陰性且PNB生長陽性的培養(yǎng)物提取DNA；②將提取物采用16S rRNA、熱休克蛋白65(Hsp65)及內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(ITS)序列等3對引物進行PCR擴增，擴增產(chǎn)物送至北京瑞博生物有限公司進行測序，確定菌種。(3)TP、ALB、IgA、IgG等檢測使用日立7180型全自動生化分析儀，檢測試劑購自湖南圣湘生物科技公司。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析。計量資料呈偏態(tài)分布，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”表示，組間差異的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的影響因素，變量入選標準為α≤0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床特征：觀察組與對照組研究對象性別及年齡分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組并發(fā)支氣管擴張者占26.0%，并發(fā)糖尿病者占6.8%，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)者占26.5%，對照組占16.9%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組咳嗽、咯血/痰中帶血、發(fā)熱等臨床癥狀的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.實驗室檢測結(jié)果及抗結(jié)核治療時間：觀察組血清IgA、IgG檢測值[M(Q1,Q3)]分別為2.3(1.7，3.3) g/L和13.6(11.1，15.4) g/L，均明顯低于對照組[分別為2.7(2.1，3.6) g/L和15.9(12.5，17.8) g/L]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為212.380和181.190，P值分別為0.010和0.003)。觀察組抗結(jié)核治療時間[M(Q1,Q3)]為9.0(5.0，17.0)個月，明顯高于對照組的5.5(2.0，12.0)個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=116.341，P=0.000)。觀察組和對照組血清TP檢測值[M(Q1,Q3)]分別為66.5(61.0，72.0) g/L和67.1(61.9，72.7) g/L， ALB檢測值[M(Q1,Q3)]分別為40.3(35.4，44.7) g/L和39.5(32.8，44.0) g/L；差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為196.220和195.021，P值分別為0.130和0.068)。

3.多因素分析：以疾病分類為因變量(對照組=0，觀察組=1)，將性別、年齡、臨床癥狀、并發(fā)癥、血清TP、血清ALB、血清IgG、血清IgA、抗結(jié)核治療時間作為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，具體賦值見表2。分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥61歲、抗結(jié)核治療時間≥9個月、并發(fā)糖尿病或支氣管擴張是培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的危險因素；血清IgG≥13.6 g/L和血清ALB≥40.3 g/L是培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的保護因素(表3)。

表1 各臨床特征在兩組患者中的分布情況比較

表2 培陽肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病影響因素的logistic回歸分析變量賦值表

表3 培陽肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病影響因素的logistic回歸分析

討 論

本研究中，單因素分析結(jié)果顯示培陽肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病患者與單純培陽肺結(jié)核患者相比，咳嗽咳痰、咯血/痰中帶血、發(fā)熱等臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與劉勝崗等[4]報道的多數(shù)NTM肺病無特殊臨床表現(xiàn)，且肺結(jié)核與NTM肺病臨床表現(xiàn)相似一致。培陽肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病患者中并發(fā)支氣管擴張或糖尿病者明顯高于單純培陽肺結(jié)核患者，與楊栗坤等[5]研究報道內(nèi)容一致。支氣管擴張癥患者由于氣道不同程度受損，導(dǎo)致屏障作用減弱或缺失，因其氣道不同程度受損，有利于NTM的生長及繁殖，從而導(dǎo)致機會性感染；且支氣管擴張與NTM肺病相互作用、相互影響。糖尿病患者由于糖代謝紊亂影響蛋白質(zhì)及脂肪的代謝，導(dǎo)致機體的免疫功能下降；糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的患病率較正常人高5～10倍[6]。因此，培陽肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴張或糖尿病患者，在肺結(jié)核導(dǎo)致支氣管、肺泡組織的進行性破壞和糖尿病導(dǎo)致的機體免疫功能下降，或支氣管擴張導(dǎo)致的氣道屏障功能減弱的多重因素影響下，更易發(fā)生NTM肺病。

本研究中，多因素logistic回歸分析顯示，血清IgG≥13.6 g/L和血清ALB≥40.3 g/L的培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的風(fēng)險降低。這可能與機體抵抗NTM與MTB的侵入機制均通過CD4+和CD8+淋巴細胞介導(dǎo)的特異性細胞免疫相關(guān)，因此，當機體免疫功能降低時易感染NTM[7]。結(jié)核病和細胞免疫功能抑制的關(guān)系密切；而NTM肺病與機體免疫關(guān)系的研究尚不充分[8]。分析顯示，男性和年齡≥61歲的培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的風(fēng)險增高。楊栗坤等[5]分析顯示，40歲之后NTM肺病發(fā)病率隨年齡增多。機體的先天免疫系統(tǒng)中，從Toll樣受體功能到中性粒細胞胞外誘捕形成的過程通常在老年人中減少，在適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中，T細胞和B細胞亞群構(gòu)成和功能也隨年齡而改變[9]。因此，高齡是易感NTM肺病的原因之一。曹仕鵬等[10]報道也顯示NTM肺病患者中男性多于女性。但Marras等[11]報道，在加拿大，年齡>60歲的女性更易患NTM肺病。由此可見，NTM肺病的患病差異可能與人種和地域相關(guān)。本研究顯示，抗結(jié)核藥品治療時間≥9個月的培陽肺結(jié)核患者并發(fā)NTM肺病的風(fēng)險增高。一方面，肺結(jié)核是NTM的易感因素，因此NTM肺病容易繼發(fā)于長期的抗結(jié)核病治療過程中。另一方面，NTM肺病患者明確診斷用時較長[12]，且NTM對大多數(shù)抗結(jié)核藥品天然耐藥。培陽肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病患者存在MTB和NTM同時感染的情況，當經(jīng)過一段時間的規(guī)律抗結(jié)核藥品治療后，MTB得到了抑制而NTM則在體內(nèi)繼續(xù)生長成為優(yōu)勢菌，因此抗結(jié)核藥品治療效果不明顯而致抗結(jié)核治療周期過長。加拿大的Damaraju等[13]報道培養(yǎng)陽性確診為肺結(jié)核的患者同時分離出NTM菌株者占11%。在臨床診斷中也存在一部分NTM肺病誤診為肺結(jié)核的患者，分析原因多數(shù)為在沒有得到充分的菌種鑒定結(jié)果依據(jù)之前，僅以涂片抗酸染色陽性就診斷為“肺結(jié)核”所致。

綜上所述，由于結(jié)核病與NTM肺病相互影響、相互作用，給結(jié)核病并發(fā)NTM肺病的診治帶來了一定的困難。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該在充分了解其實驗室診斷和臨床特征的基礎(chǔ)上，提高對兩種疾病的警惕性，切實有效地做好結(jié)核病并發(fā)NTM肺病患者這一特殊群體的防治工作。