鄭冠英， 林桂陽， 陳文樹， 林昌健， 莊順云

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2胸外科，福州 350001

支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病診療過程中具有重要地位，是一種侵入性操作，已在臨床上廣泛使用。為了減輕局部麻醉下支氣管鏡檢查所帶來的惡心、疼痛、咳嗽等不適，在歐美發(fā)達(dá)國家，局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，即無痛支氣管鏡技術(shù)已成為常規(guī)[1]。目前國內(nèi)已有少數(shù)單位在逐步推廣無痛支氣管鏡技術(shù)，并取得良好效果[2-3]。然而受各種因素影響，我國大多數(shù)地區(qū)目前開展支氣管鏡檢查時(shí)仍以局部麻醉為主。因此，如何改善局部麻醉效果，提高患者舒適度，保證支氣管鏡診療過程的順利實(shí)施仍具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究探討氣道內(nèi)噴灑利多卡因聯(lián)合含服達(dá)克羅寧膠漿在支氣管鏡診療中的安全性和有效性，以期對傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查局部麻醉方法進(jìn)一步優(yōu)化、改良。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性單中心隨機(jī)對照研究。選取2019年9月至2019年12月在福建省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行支氣管鏡檢查的100例患者。研究經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②性別不限；③符合《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)》的檢查適應(yīng)證[4]；④檢查前無傳染性疾病，血常規(guī)、凝血功能、心電圖大致正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期婦女；②急性心肌梗死后6周內(nèi)；③活動(dòng)性大咯血；④血液性疾病，凝血功能障礙，或血小板計(jì)數(shù)<60×109；⑤檢查前收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑥嚴(yán)重心肺功能不全、惡性心律失常、支氣管哮喘、局麻藥物過敏及因各種原因不能配合檢查的患者。

1.1.3 分組 100例患者中，男性62例，女性38例，年齡18～80歲。在檢查前，所有患者均書面告知具體檢查方法及不同的局部麻醉方式，按檢查順序進(jìn)行編號(hào)，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。具體為：①觀察組，男性27例，女性23例，平均年齡57.74歲，采用氣道內(nèi)噴灑利多卡因+含服達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉；②對照組，男性35例，女性15例，平均年齡59.16歲，采用氣道內(nèi)滴注利多卡因+含服達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①檢查前詳細(xì)詢問病史，如有義齒，需先取下；②檢查前禁食禁飲至少6 h；③完善術(shù)前相關(guān)檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，并通過胸部CT明確病變部位；④檢查過程需有家屬陪伴。

1.2.2 局部麻醉方法 所有患者在支氣管鏡檢查前10 min含服1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523)；檢查時(shí)，予浸潤2%利多卡因1 mL的棉簽涂抹麻醉操作側(cè)鼻腔黏膜，同時(shí)清除鼻腔分泌物并探查該側(cè)鼻腔通暢性。觀察組：支氣管鏡到達(dá)聲門上方時(shí)，灌洗管(Olympus PW-6C-1)置入支氣管鏡工作通道，將2 mL的2%利多卡因經(jīng)灌洗管噴灑會(huì)厭、雙側(cè)梨狀隱窩及聲帶；30 s后灌洗管通過聲門(支氣管鏡仍在聲門上方)，氣管內(nèi)噴灑2%利多卡因注射液3 mL，噴灑藥物過程中囑患者深吸氣(圖1)。對照組：支氣管鏡到達(dá)聲門上方時(shí)，通過支氣管鏡操作通道，將2 mL的2%利多卡因滴注在會(huì)厭、雙側(cè)梨狀隱窩及聲帶表面；30 s后支氣管鏡通過聲門，氣管內(nèi)滴注2%利多卡因注射液3 mL，滴注藥物過程中囑患者深吸氣。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)情況適量追加2%利多卡因，并記錄每個(gè)患者利多卡因用量，總量不超過7 mg/kg。

A：在體外，經(jīng)支氣管鏡噴灑給藥示意圖，檢測灌洗管通暢性；B：支氣管鏡到達(dá)聲門上方時(shí)，灌洗管置入支氣管鏡工作通道，將2%利多卡因經(jīng)灌洗管噴灑至?xí)?、雙側(cè)梨狀隱窩及聲帶；C：30 s后灌洗管通過聲門，而支氣管鏡仍在聲門上方；D：氣管內(nèi)噴灑利多卡因，給藥過程中囑患者深吸氣。圖1 支氣管鏡下氣道內(nèi)噴灑給藥示意圖Fig.1 Schematic diagram of intratracheal spray administration under bronchoscope

1.2.3 支氣管鏡檢查 兩組患者在檢查過程中均取去枕平臥位，鼻導(dǎo)管給氧3 L/min，操作過程中進(jìn)行心電生命體征監(jiān)測。所有患者所用支氣管鏡型號(hào)統(tǒng)一為Olympus BF260，診療過程由同一個(gè)醫(yī)師完成(該醫(yī)師具有15年以上操作經(jīng)驗(yàn)，并已獨(dú)立完成3000例以上支氣管鏡診療)。支氣管鏡消毒、檢查步驟及操作流程參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)學(xué)組制定的《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019年版)》進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 循環(huán)及呼吸功能指標(biāo)監(jiān)測 分別記錄兩組患者在檢查前(T0)、檢查中(過聲門后1 min)(T1)、檢查結(jié)束時(shí)(T2)的心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)的變化。

1.3.2 視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)調(diào)查 檢查結(jié)束后，通過VAS評分對患者的耐受性進(jìn)行評價(jià)。其中，耐受性是指檢查過程中的疼痛及咳嗽。同時(shí)，由該檢查醫(yī)師通過VAS評分對檢查過程中患者的咳嗽、通過聲門的難易程度進(jìn)行評價(jià)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，①疼痛評分：0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，無法忍受，評分越高，疼痛越嚴(yán)重；②咳嗽評分：0～10分，0分表示無咳嗽，10分表示咳嗽劇烈，無法忍受，評分越高，咳嗽越嚴(yán)重；③通過聲門難易程度評分：0～10分，0分表示通過聲門容易，10分表示通過聲門非常困難，幾乎無法通過，評分越高表示通過難度越大。

1.3.3 術(shù)中不良事件監(jiān)測 ①重度高血壓：收縮壓≥180 mmHg；②低氧血癥：SpO2<90%持續(xù)時(shí)間>30 s；③支氣管痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

分別對兩組患者的年齡、性別、合并高血壓病、肺部疾病等情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

2.2 支氣管鏡檢查過程中生命體征的波動(dòng)情況

觀察兩組患者在各時(shí)點(diǎn)的心率、血壓和血氧飽和度的差異情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在檢查過程中各時(shí)點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 兩組患者在支氣管鏡檢查過程中生命體征的波動(dòng)情況Table 2 The changes of vital signs during bronchoscopy in the two

2.3 兩組患者操作項(xiàng)目及局麻藥物使用量的比較

在操作項(xiàng)目的構(gòu)成比上，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在利多卡因的使用量上，觀察組為(11.98±0.37)mL顯著低于對照組的(14.90±0.52)mL(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后耐受性和滿意度的評價(jià)

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后對咳嗽的VAS評分顯著降低[(4.920±0.280)vs.(6.100±0.227)，P<0.01]；而在疼痛上，兩組患者VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.360±0.127)vs.(3.680±0.135)，P>0.05]。

表3 兩組患者檢查項(xiàng)目及局麻藥物使用量的比較Table 3 Comparison of examination items and anesthetic drug dosage between the two groups

2.5 呼吸內(nèi)科醫(yī)生對兩組患者檢查滿意度及術(shù)中配合度的評價(jià)

與對照組相比，呼吸內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為觀察組患者術(shù)中咳嗽及通過聲門難易程度的VAS評分均顯著降低[(4.120±0.166)vs.(4.860±0.172)，P<0.01；(3.860±0.190)vs.(4.540±0.194)，P<0.05]。

2.6 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

支氣管鏡檢查過程中常見的不良事件，包括重度高血壓、低氧血癥和氣管痙攣。其中，觀察組發(fā)生4例重度高血壓、1例低氧血癥、1例氣管痙攣，對照組發(fā)生6例重度高血壓、1例低氧血癥、3例氣管痙攣。兩組患者不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

支氣管鏡檢查是一種有創(chuàng)與風(fēng)險(xiǎn)并存的操作。由于傳統(tǒng)的局部麻醉方法效果不佳，部分患者在檢查過程中可能出現(xiàn)劇烈的惡心、疼痛、咳嗽等不適，甚至出現(xiàn)支氣管痙攣而被迫中止檢查。隨著支氣管鏡檢查的普及以及患者對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，無痛支氣管鏡檢查的需求量也日益增加。無痛支氣管鏡檢查可減輕患者痛苦，提高依從性和耐受性。但麻醉藥物使用的種類、用法和劑量，目前仍處于探索階段，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，4]。同時(shí)，麻醉本身存在風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，甚至需要麻醉醫(yī)師配合，加上我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，因此，絕大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院還無法常規(guī)開展該項(xiàng)檢查，局部麻醉下支氣管鏡檢查仍是主要的檢查手段。

支氣管鏡檢查過程中，良好的口咽部、鼻腔、聲帶及下呼吸道麻醉能減輕局部刺激，減少不良反應(yīng)，提高檢查舒適性。在本研究中，我們采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服對口咽部進(jìn)行局部麻醉。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿在胃鏡檢查中已廣泛應(yīng)用，除高效、低毒、安全、持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)外，它還具有潤滑和去除腔道內(nèi)泡沫，使視野清晰的作用[5]。而在檢查前，予浸潤有2%利多卡因的棉簽麻醉操作側(cè)鼻腔黏膜，同時(shí)清除鼻腔分泌物并探查該側(cè)鼻腔通暢性，有利于減輕鼻腔黏膜的刺激并使支氣管鏡順利通過鼻腔。在聲帶和下呼吸道麻醉中，目前首選的局麻藥物是利多卡因，大劑量使用會(huì)出現(xiàn)心律失常、驚厥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此應(yīng)盡可能減少其用量[4，6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2019年版指南推薦最大劑量不超過6～7 mg/kg，尤其是老年患者或肝功能、心功能不全患者，應(yīng)適當(dāng)減少其用量[4，7]。以往，常見給藥方式包括環(huán)甲膜穿刺及霧化吸入，但兩種方式均有其各自局限性。環(huán)甲膜穿刺可有效麻醉聲帶及下呼吸道，但其有創(chuàng)，且增加患者感染、出血等不良反應(yīng)；霧化吸入臨床上應(yīng)用廣泛，但霧化給藥氣道麻醉效果不佳，且霧化過程中容易因藥物泄露導(dǎo)致藥物經(jīng)眼結(jié)膜吸收，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，同時(shí)增加了利多卡因的總用量[8]。因此，目前指南已不推薦這兩種給藥方式[4]。在本研究中，我們分別采取支氣管鏡下噴灑和滴注方式進(jìn)行聲帶及下呼吸道麻醉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與滴注相比，噴灑給藥可以使藥物形成霧狀，增加了藥物與聲帶、會(huì)厭及氣道黏膜的接觸面積，使得麻醉更加均勻，藥物吸收更快，同時(shí)也顯著減少了利多卡因的用量；同時(shí)，還可以減輕藥物滴注時(shí)形成的水柱對黏膜的直接沖擊，以及由此導(dǎo)致的刺激性咳嗽。

患者的耐受性和滿意度是評價(jià)支氣管鏡檢查過程中患者舒適性的最直接指標(biāo)，是檢查順利進(jìn)行的重要保障，已得到眾多臨床研究和指南的推薦[9-10]。操作醫(yī)生的滿意度及對患者術(shù)中配合度的評價(jià)則進(jìn)一步反映了檢查過程的流暢性，并直接影響檢查效果。檢查過程中，患者生命體征的波動(dòng)及不良反應(yīng)的發(fā)生是反映患者舒適性的客觀指標(biāo)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，不論是患者的咳嗽VAS評分，還是檢查醫(yī)生對患者術(shù)中咳嗽及通過聲門難易程度的VAS評分，觀察組均顯著優(yōu)于對照組。而在患者的疼痛評分上，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因是，在支氣管鏡診療過程中，疼痛主要位于鼻腔，由于檢查前，鼻腔均得到充分局部麻醉，因此兩組患者的疼痛評分無顯著性差異。而在不良反應(yīng)的發(fā)生率上，觀察組患者發(fā)生嚴(yán)重高血壓和氣管痙攣的例數(shù)更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與病例數(shù)較少有一定關(guān)系。

綜上所述，在局部麻醉支氣管鏡檢查中，采用氣道內(nèi)利多卡因噴灑聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿含服可有效提高患者耐受性和滿意度，提高操作醫(yī)生滿意度，保障檢查過程的流暢性，同時(shí)減少局麻藥物的使用量，是一種安全有效、不良反應(yīng)少的局麻方法，在廣大基層醫(yī)院值得進(jìn)一步推廣。但對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也可以嘗試無痛支氣管鏡檢查以進(jìn)一步提高患者的依從性和耐受性。