金曉菲， 張 娟， 彭慧萍

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，蘇州 215006

近年快速康復(fù)外科(ERAS)理念和精準(zhǔn)麻醉理念的提出，要求我們麻醉醫(yī)師為不同手術(shù)患者提供個(gè)體化的麻醉管理方案，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療從而加速外科康復(fù)。全麻中鎮(zhèn)靜深度可以用腦電雙頻指數(shù)(BIS)、狀態(tài)熵(state entropy，SE)和反應(yīng)熵(response entropy，RE)、腦電圖(EEG)等監(jiān)測(cè)[1]。痛覺在清醒患者中是一種主觀感受，麻醉狀態(tài)下，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激的反應(yīng)稱為傷害性反應(yīng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平，傷害性信息激活交感神經(jīng)通路導(dǎo)致下丘腦和垂體激素分泌增加，循環(huán)系統(tǒng)中增加的兒茶酚胺導(dǎo)致心率加快和血壓上升。手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)(surgical pleth index，SPI)也稱為手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(surgical stress index，SSI)[2]，有將之作為全麻時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛水平的指標(biāo)，本研究通過探討SPI與平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量變異度(SVV)等的相關(guān)性，指導(dǎo)心臟瓣膜置換手術(shù)麻醉誘導(dǎo)過程中阿片類藥物用量及維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，評(píng)價(jià)SPI在臨床麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，改變麻醉醫(yī)師依據(jù)心率(HR)、血壓等變化給予麻醉藥物的傳統(tǒng)。

SPI也稱為SSI[3]，由兩部分組成，心跳間隔(normalised heart beat interval，HBI)和光學(xué)體積描記振幅(photoplethysmographic pluse wave，PPGA)。SPI計(jì)算公式如下：SPI=100-(0.33×HBI+0.67×PPGA)，反映中樞和外周兩部分的交感神經(jīng)活動(dòng)性。SPI數(shù)值范圍為0～100。當(dāng)SPI數(shù)值越接近100，表明受到的傷害性刺激越大或抗傷害性刺激的藥物使用不足；數(shù)值越接近0，表明受到的傷害性刺激小或抗傷害性刺激的藥物過量。一般術(shù)中要求SPI維持在20～50，可以認(rèn)為術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量是合理的[4]。SPI監(jiān)測(cè)目前主要通過GE公司(芬蘭)生產(chǎn)的監(jiān)護(hù)儀及配套的脈搏血氧飽和度探頭實(shí)時(shí)無創(chuàng)地獲得數(shù)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2018年6月～2019年6月?lián)衿谛行呐K瓣膜置換術(shù)的患者，性別不限，男26例，女34例，年齡31～75歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>35 kg/m2，有神經(jīng)病變、內(nèi)分泌病變(甲狀腺或腎上腺)，嚴(yán)重肝腎功能不全，術(shù)前長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水8 h。入室后患者平臥位，開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4～5 L/min，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈氧飽和度(SpO2)、BIS、SPI等。靜脈予以咪達(dá)唑侖2 mg后，行撓動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，并連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心排量。麻醉誘導(dǎo)依據(jù)BIS監(jiān)測(cè)給予依托咪酯0.3 mg/kg左右，維持BIS值在40～60，注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持呼末二氧化碳(PETCO2)在30～35 mmHg。傳統(tǒng)組(C組，n=30)，依據(jù)傳統(tǒng)誘導(dǎo)習(xí)慣根據(jù)心臟手術(shù)指導(dǎo)用藥量及HR、血壓變化，予以舒芬太尼1～2 μg/kg左右。SPI組(S組，n=30)依據(jù)SPI指標(biāo)調(diào)整舒芬太尼用量，維持SPI在30～50，10 s以上，每次追加量為5 μg。所有患者輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液，速度2～6 mL/(kg·h)。插管后吸入0.5%～1.5%七氟醚維持麻醉深度。若插管后HR>插管前20%，給予舒芬太尼5 μg或者血壓>20%予以丙泊酚30 mg。若HR<45次/min，予以山莨菪堿1 mg，若血壓<80 mmHg，予以去氧腎上腺素10～30 μg。如HR、血壓均下降，予以麻黃素2～4 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入室后(T0)、誘導(dǎo)后1 min(T1)、誘導(dǎo)后3 min(T2)、插管前即刻(T3)、插管后即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)的SPI、HR、MAP、BIS、CI、SVV等數(shù)據(jù)。記錄兩組患者術(shù)中依托咪脂、舒芬太尼的誘導(dǎo)用量，誘導(dǎo)時(shí)間，插管后丙泊酚、舒芬太尼補(bǔ)用情況，血管活性藥物是否使用。比較兩組患者循環(huán)穩(wěn)定情況，心功能變化趨勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、心功能分級(jí)、手術(shù)類型及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2 誘導(dǎo)過程用藥量及時(shí)間比較

與C組相比，S組中舒芬太尼用量、誘導(dǎo)時(shí)間有顯著性差異(均P<0.05)，但苯磺順阿曲庫銨及依托咪脂的用量無顯著性差異(均P>0.05，表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two

表2 全麻誘導(dǎo)藥量及時(shí)間比較Table 2 Comparison of induction dose and time of general

2.3 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

兩組T0時(shí)點(diǎn)，監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2、CI、SVV、BIS均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。兩組組內(nèi)比較：如表3所示，與T0相比，兩組在T1、T2、T3、T4、T5、T6點(diǎn)MAP、HR、CI、BIS均明顯降低(均P<0.05)。與T0相比，S組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)SVV均無明顯差別(均P>0.05)；C組T1、T5、T6時(shí)點(diǎn)SVV無差別(均P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)SVV明顯升高(均P<0.05)。

與T3時(shí)點(diǎn)相比，S組T5、T6時(shí)點(diǎn)MAP均明顯升高(均P<0.05)，C組T4時(shí)點(diǎn)MAP升高(均P<0.05)。與T3時(shí)點(diǎn)相比，S組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)HR無明顯差別(均P>0.05)；C組T4時(shí)點(diǎn)HR明顯升高(均P<0.05)，T5、T6時(shí)點(diǎn)HR無明顯差別。與T3時(shí)點(diǎn)相比；S組T4、T5時(shí)點(diǎn)SPI均明顯升高(均P<0.05)，T6時(shí)點(diǎn)SPI無明顯差別(均P>0.05)。與T3時(shí)點(diǎn)相比，S組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)SVV無明顯差別，C組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)SVV明顯降低(均P<0.05)。與T3時(shí)點(diǎn)相比，兩組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)BIS均無明顯變化(均P>0.05)。

組間比較：與C組相比，S組T3時(shí)點(diǎn)MAP明顯降低(均P<0.05)，T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)HR明顯降低(均P<0.05)，T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)CI明顯增加(均P<0.05)，T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)SVV明顯降低(均P<0.05)。

所有患者T0、T3、T4時(shí)點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)最劇烈，分別計(jì)算各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的差值(表4)。與C組相比，S組的ΔMAPT4-T3、ΔMAPT0-T4，ΔHRT0-T3、ΔHRT4-T3、ΔHRT0-T4，ΔSVVT0-T3、ΔSVVT4-T3、ΔSVVT0-T4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；ΔMAPT0-T3、ΔCI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 誘導(dǎo)過程中血管活性藥物及插管后麻醉藥物補(bǔ)用情況比較

與C組相比，S組插管后舒芬太尼、麻黃堿及去氧腎上腺素使用明顯減少(均P<0.05)，而丙泊酚及山莨菪堿使用情況比較無明顯差異(均P>0.05)，見表5。

表3 不同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)Table 3 Monitoring indicators at different time

表4 T0、T3、T4時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)差值比較Table 4 Comparison of monitoring index difference of T0，T3 and

表5 誘導(dǎo)過程中血管活性藥物及麻醉藥物使用次數(shù)比較Table 5 Comparison of frequency of use of vasoactive drugs and anesthetic drugs during induction

3 討論

本研究旨在探討SPI與MAP，HR，CI，SVV及阿片類藥物用量的相關(guān)性，評(píng)價(jià)SPI在心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)過程中的應(yīng)用價(jià)值。以SPI數(shù)值的變化為靶向指標(biāo)指導(dǎo)心臟瓣膜置換術(shù)麻醉誘導(dǎo)過程中鎮(zhèn)痛藥物的用量，可以使誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，血壓、心率波動(dòng)更小，提高患者麻醉誘導(dǎo)過程的安全性。

從本研究的結(jié)果可以看出，S組以SPI為靶向指標(biāo)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，這一用藥方案雖然舒芬太尼使用量較傳統(tǒng)用藥組多，誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，但誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，而且氣管插管這個(gè)強(qiáng)刺激造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小，S組插管后麻黃堿及去氧腎上腺素用量明顯少于對(duì)照組，考慮原因可能是插管后循環(huán)波動(dòng)小，無明顯心率、血壓變化。行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前通常具有較差的心功能，麻醉藥物對(duì)于患者的心肌收縮功能、心功能等均具有一定程度的抑制效果，造成患者更容易出現(xiàn)心排血量減少，從而影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。與普通手術(shù)相比心臟手術(shù)麻醉從誘導(dǎo)開始，阿片類藥物使用量就較大，在大部分做心臟手術(shù)麻醉的醫(yī)生看來這樣血流動(dòng)力學(xué)更容易維持穩(wěn)定，從本研究中也可以看出，與傳統(tǒng)組相比，S組舒芬太尼用量多，插管后心率更穩(wěn)定，與插管前心率差值較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心指數(shù)亦無明顯降低，心功能無明顯抑制，說明了大劑量阿片類藥物在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用是安全的。

傷害性刺激可引起機(jī)體一系列不良的病理生理改變[5]，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)系統(tǒng)激活從而誘導(dǎo)遠(yuǎn)端血管收縮，這種外周血管的收縮程度與自主神經(jīng)系統(tǒng)的活化有良好的相關(guān)性，可以通過測(cè)量手指末端的紅光吸收而計(jì)算出光電容積脈搏波幅(PPGA)，這是SPI計(jì)算公式中的重要數(shù)值之一。也有較多研究表明SPI在全身麻醉期間反映交感神經(jīng)對(duì)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)[6]，在監(jiān)測(cè)全麻術(shù)中傷害性應(yīng)激-抗傷害性應(yīng)激平衡(nociception-anti-nociception balance，BANA)的敏感性和特異性上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)[7-9]。本研究S組在插管前SPI值在30～50之間，插管后SPI數(shù)值明顯增高，雖然插管在我們的認(rèn)知中無法用疼痛評(píng)價(jià)，但實(shí)驗(yàn)組插管前后兩個(gè)時(shí)刻SPI數(shù)值的變化，反映了插管時(shí)傷害性刺激的存在，抑制插管反應(yīng)是維持手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的第一步。所以雖然SPI受諸多因素，如血管活性藥物、血容量、心率、體位甚至體溫影響[10-12]，并且在清醒患者中的作用尚不明確，但在本研究中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SPI數(shù)值，根據(jù)其變化指導(dǎo)阿片類藥物使用尚有意義。

由于心臟手術(shù)涉及體外循環(huán)等特殊情況，故本研究未全程記錄SPI變化。其他的不足之處還包括有：①本研究術(shù)中S組鎮(zhèn)痛藥物的調(diào)整以SPI為靶向指標(biāo)，但SPI數(shù)值的顯示略有滯后性，導(dǎo)致S組誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)；②心臟瓣膜疾病患者多數(shù)病情復(fù)雜，本研究?jī)H選取主動(dòng)脈瓣或二尖瓣或主二雙瓣置換患者，病例選擇范圍較局限；③未監(jiān)測(cè)血漿中應(yīng)激激素的變化，只記錄血流動(dòng)力學(xué)變化，證據(jù)略顯薄弱；④對(duì)照組采用經(jīng)驗(yàn)用藥，病例數(shù)亦偏少，結(jié)果可能存在偏差。

更精準(zhǔn)地、個(gè)體化地指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少藥物副作用，降低術(shù)中、術(shù)后不良事件的發(fā)生，優(yōu)化手術(shù)時(shí)間，提高患者圍術(shù)期滿意度是每個(gè)麻醉醫(yī)生追求的目標(biāo)。SPI作為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)方法，可以很好地反映與衡量全麻術(shù)中的傷害性刺激，以SPI為指導(dǎo)，可以更精準(zhǔn)、個(gè)體化地給予鎮(zhèn)痛藥物，減少藥物濫用，降低藥物副作用。國(guó)內(nèi)SPI的研究及應(yīng)用越來越多，并認(rèn)為可以監(jiān)測(cè)全麻鎮(zhèn)痛深度及指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物使用。

在行心臟瓣膜置換術(shù)的患者全麻誘導(dǎo)期間，以SPI為靶向目標(biāo)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，可以使誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，血壓、心率波動(dòng)更小，提高患者麻醉誘導(dǎo)過程的安全性，指導(dǎo)臨床規(guī)范化合理用藥。未來SPI監(jiān)測(cè)將是全身麻醉術(shù)中更為精準(zhǔn)個(gè)體化管理不可或缺的一種相對(duì)可靠的監(jiān)測(cè)手段。本研究為心功能受損患者全麻誘導(dǎo)提供了一種更優(yōu)化的用藥方案。