魏易瓊， 蘇常春， 周 倩， 盧祖能

廣州市第一人民醫(yī)院 1 神經(jīng)內(nèi)科，2內(nèi)分泌科，廣州 510180 3武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430060

隨著人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率正在不斷上升，并且逐步年輕化，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)。DPN由于前期的隱匿性等特征，早期臨床診斷存在一定困難，因此很容易錯(cuò)過(guò)其最佳治療時(shí)間。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢測(cè)只對(duì)有髓大纖維的傳導(dǎo)具有高敏感性，但對(duì)測(cè)定小纖維存在一定限制。皮膚交感反應(yīng)(skin sympathetic response，SSR)測(cè)定是一種基于電刺激引起的離子跨膜活動(dòng)變化從而記錄檢測(cè)電壓變化的檢查手段，SSR檢測(cè)主要用于交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能的診斷[1]。以往研究多采用1～2項(xiàng)電生理檢查診斷DPN患者，這對(duì)全面評(píng)估糖尿病患者周圍神經(jīng)不同時(shí)期、不同部位、不同類型纖維損傷具有一定缺陷。本研究聯(lián)合采用神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)(nerve conduction studies，NCS)、F波、SSR檢測(cè)DPN患者，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，以探討上述方法聯(lián)用對(duì)DPN的早期診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院2017年7月到2018年7月門(mén)診收治的糖尿病(DM)患者159例，將78例確診為糖尿病伴周圍神經(jīng)病患者納入觀察組(DPN組)，將81例單純糖尿病患者納入對(duì)照組。兩組患者年齡、性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(均P>0.05)。DPN組納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①患者沒(méi)有出現(xiàn)腰腿疼痛、外部損傷等；②均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變癥狀。DPN組患者排除標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①由于其他因素所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變；②有長(zhǎng)期飲酒史、服用可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的藥物史(如雷米封、痢特靈等)、接觸可能引起周圍神經(jīng)損傷的有毒物質(zhì)史(如重金屬等)。對(duì)照組患者除無(wú)周圍神經(jīng)病變，其他納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與DPN組患者一致。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參與該研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢測(cè) NCS、F波以及SSR電生理檢測(cè)采用全功能電位儀進(jìn)行，上、下肢SSR和運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)速度在室溫下進(jìn)行測(cè)定，正常值范圍、檢測(cè)方法均參照《簡(jiǎn)明肌電圖學(xué)手冊(cè)》[2]。①NCS檢測(cè)：通過(guò)表面電極測(cè)量尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)。②SSR檢測(cè)：通過(guò)表面盤(pán)狀電極記錄手心、足心、手背以及足背的波形和最大波峰值，并記錄其波形的起始潛伏期。③F波檢測(cè)：檢測(cè)脛后神經(jīng)以及雙側(cè)正中神經(jīng)的F波，指標(biāo)主要包括F波的最長(zhǎng)潛伏期(Fimax)、最短潛伏期(Fimin)、平均潛伏期(Fimean)以及F波出現(xiàn)率，計(jì)算F波離散度(Fchd)，F(xiàn)chd=Fimax-Fimin。

1.2.2 生化檢測(cè) 收集患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其空腹血糖和餐后2 h血糖。

1.2.3 分組方法 DM的判斷主要基于空腹和餐后2 h血糖，參照2018年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行判斷；DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于其臨床表現(xiàn)、NCV和神經(jīng)科體征，參照1988年San Antonio報(bào)告診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組，78例確診為糖尿病伴周圍神經(jīng)病患者，51名男性，27名女性；平均年齡(62.36±9.14)歲；平均BMI為(23.62±2.19)kg/m2。對(duì)照組，81例單純糖尿病患者，53名男性，28名女性；平均年齡(64.92±9.87)歲；平均BMI為(23.14±2.43)kg/m2。兩組年齡和性別、體質(zhì)量指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 觀察組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)比較

本研究中觀察組、對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2。研究數(shù)據(jù)顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者雙側(cè)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)遠(yuǎn)端動(dòng)作潛伏期(DML)明顯延長(zhǎng)，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅顯著降低，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果比較Table 1 Comparison of NCS of motor nerve between the observation group and the control

與對(duì)照組比較，觀察組患者雙側(cè)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)波幅顯著降低，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果比較Table 2 Comparison of NCS of sensory nerve between the observation group and the control

SCV：感覺(jué)傳導(dǎo)速度；SNAP：感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位

2.3 兩組患者F波及SSR檢查結(jié)果比較

觀察組與對(duì)照組F波檢查結(jié)果相比較，正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)Fimin及Fimean延長(zhǎng)，F(xiàn)波出現(xiàn)率降低，F(xiàn)chd增加(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

觀察組的上、下肢SSR起始潛伏期較對(duì)照組均明顯延長(zhǎng)(均P<0.01)，SSR波幅較對(duì)照組均明顯下降(均P<0.01)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3 觀察組與對(duì)照組上、下肢F波檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of F wave in the upper limp nerves and lower extremity nerves between the observation group and the control

表4 觀察組與對(duì)照組上、下肢SSR起始潛伏期及波幅比較Table 4 Comparison of initial latency and amplitude about SSR between the observation group and the control

2.4 觀察組與對(duì)照組NCS異常、F波異常、SSR異常比較

研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組NCS異常、F波異常、SSR異常發(fā)生率均顯著增高(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線顯示，NCS、F波及SSR電生理聯(lián)合檢查AUC值、靈敏度、特異度均顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，見(jiàn)表6、圖1所示。

表5 觀察組與對(duì)照組NCS異常、F波異常、SSR異常比較[n(%)]Table 5 Comparison of the abnormal rates of NCS，F(xiàn) wave and SSR between the observation group and the control group[n(%)]

表6 NCS、F波、SSR聯(lián)合診斷價(jià)值Table 6 The diagnostic efficacy of NCS，F(xiàn) wave and SSR

圖1 NCS、F波、SSR聯(lián)合診斷價(jià)值Fig.1 The diagnostic efficacy of NCS，F(xiàn) wave and SSR

3 討論

DPN主要為感覺(jué)神經(jīng)纖維受累，受累方式主要分為小纖維型、大纖維型和混合纖維型三類。其中小纖維型為感覺(jué)神經(jīng)纖維受累最常見(jiàn)的受累方式，主要表現(xiàn)為體溫感知下降或消失，常常表現(xiàn)為感覺(jué)麻木、疼痛、出汗障礙等。DPN的早期臨床癥狀和體征往往不明顯，有時(shí)很難通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷。單純通過(guò)NCS、F波及SSR電生理技術(shù)檢測(cè)，因?yàn)殪`敏度與特異度較低的問(wèn)題，使得臨床應(yīng)用過(guò)程中很難對(duì)DPN進(jìn)行早期診斷。本研究通過(guò)探討其聯(lián)合診斷的效能，發(fā)現(xiàn)NCS、F波及SSR的聯(lián)合檢驗(yàn)靈敏度與特異度分別為89.41%、86.33%，使DPN的早期診斷成為可能。

傳統(tǒng)NCS檢查是診斷DPN的常用方法，曾經(jīng)被臨床評(píng)價(jià)為診斷周圍神經(jīng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)比較各項(xiàng)NCS指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，SNAP波幅在檢測(cè)糖尿病患者時(shí)尤為敏感，畢娟等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，在檢查輕度或早期DPN患者時(shí)，SNAP波幅較SCV靈敏度更高。以往臨床認(rèn)為DPN主要損傷周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端，對(duì)近端神經(jīng)影響較小，但最近的研究表明，周圍神經(jīng)的近端神經(jīng)也會(huì)受到影響，有時(shí)其損傷程度較遠(yuǎn)端受累更嚴(yán)重[7-8]。傳統(tǒng)的NCS檢查只能檢測(cè)患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)狀況并不能檢測(cè)其近端損傷，但F波檢測(cè)可以評(píng)估人體近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，特別是當(dāng)懷疑近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損時(shí)，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高DPN早期診斷率。本研究入選的糖尿病患者在早期無(wú)癥狀階段即存在近端運(yùn)動(dòng)功能障礙，癥狀出現(xiàn)后近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損程度進(jìn)一步加重，與已有報(bào)道的結(jié)果基本一致[9]。本研究結(jié)果顯示，與單純DM患者比較，DPN組患者上、下肢SSR起始潛伏期顯著延長(zhǎng)、波幅顯著下降，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DPN患者SSR起始潛伏期的異常率要高于波幅的異常率，表明DPN患者SSR異常主要表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)，而波幅變異較大，提示這些DM患者存在亞臨床自主神經(jīng)病變。有3例患者出現(xiàn)出汗障礙的自主神經(jīng)癥狀，說(shuō)明SSR的異常有一定的臨床數(shù)據(jù)支持。傳統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)方法只能用于檢測(cè)有髓神經(jīng)纖維，然而SSR可檢測(cè)到交感神經(jīng)小纖維損傷的早期病變，在一定程度上可以彌補(bǔ)其不足，在糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷方面是一種頗有價(jià)值的檢測(cè)方法，同時(shí)還能檢測(cè)到自主神經(jīng)亞臨床病變。筆者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合NCS、F波及SSR檢測(cè)，總異常率高于單獨(dú)應(yīng)用上述任一種技術(shù)檢測(cè)時(shí)的異常率，提示對(duì)糖尿病患者進(jìn)行聯(lián)合電生理檢測(cè)能明顯提高其DPN診斷陽(yáng)性率。并且通過(guò)ROC曲線分析顯示NCS、F波及SSR電生理聯(lián)合檢測(cè)AUC值、靈敏度、特異度均顯著高于單獨(dú)檢測(cè)。綜上所述，本研究結(jié)果表明，DPN患者其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)均可受累，并且以小纖維神經(jīng)損傷程度較重；其中感覺(jué)神經(jīng)損傷程度重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢神經(jīng)損傷程度重于上肢；隨著癥狀進(jìn)展，患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重。NCS是診斷DPN的基本手段，將其與SSR、F波聯(lián)用可明顯提高亞臨床型DPN的檢出率，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療DPN具有較大臨床價(jià)值，同時(shí)可以診斷出自主神經(jīng)亞臨床病變[10]。