戴 偉， 周瑞祥， 嚴(yán) 駿， 張文星， 彭麗清

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

急性重癥胰腺炎是現(xiàn)今臨床上常見的急危重癥，具有起病急、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)。隨著近年來人們物質(zhì)生活的改善，高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)的發(fā)病率逐年升高。迅速降低三酰甘油水平是治療HLP并減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前臨床上主要的治療方法包括肝素/低分子量肝素、胰島素、降脂藥及血液凈化。血漿置換是近年來在臨床上用以治療HLP的常見方法之一，但血漿置換對設(shè)備及技術(shù)有較高要求，且醫(yī)療費(fèi)用較高，在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法開展。本研究旨在比較低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素與雙重血漿置換(PE)在治療高脂血癥性重癥胰腺炎療效上的差別，為高脂血癥性重癥胰腺炎的治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年4月至2018年4月武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的HLP患者76例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)；②血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或TG在5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳糜狀；③排除其他原因?qū)е碌募毙砸认傺准捌渌鼑?yán)重的慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因自動出院者；②存在抗凝治療或血漿置換的禁忌證；③發(fā)病>72 h入住我科且在外院已進(jìn)行其他相關(guān)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素治療組(觀察組)38例，雙重血漿置換治療組(對照組)38例。本研究通過患者或家屬知情同意并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者入選后均給予常規(guī)治療：早期禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、抑制胰酶、口服降脂藥物、導(dǎo)泄、芒硝外敷等治療。根據(jù)胃腸功能AGI分級及CSPEN營養(yǎng)指南早期開展?fàn)I養(yǎng)支持治療。觀察組予以低分子量肝素鈣(速碧林)聯(lián)合胰島素治療。低分子量肝素鈣用法為5000 U皮下注射，1次/12 h，胰島素用法為0.1～0.3 U/(kg·h)持續(xù)微量泵泵入，血糖監(jiān)測1次/4 h，維持血糖在8.3～11.1 mmol/L。對照組予以血漿置換治療，入組患者予以留置臨時股靜脈或頸內(nèi)靜脈血液凈化導(dǎo)管，入院48 h內(nèi)每24 h行雙重血漿置換1次，枸櫞酸鈉局部抗凝，血液凈化機(jī)為費(fèi)森尤斯Multifiltrate，血漿分離器Plasmacure PE-08，血漿成分分離器EVAFLUX-2A20，血流速度100～120 mL/min，血漿分離速度25～30 mL/min，棄漿速度5～6 mL/min。治療劑量(PV)=(1-Hct)(b+cW)。其中Hct為紅細(xì)胞壓積；b：女性為864，男性為1530；c：女性為47.2，男性為41；W為體重(kg)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院第3天的TG、TNF-α、IL-6水平，比較第7天兩組患者淀粉酶水平、CTSI評分、MODS評分及第28天兩組患者M(jìn)ODS評分。比較兩組患者腹痛緩解時間、淀粉酶轉(zhuǎn)陰時間、住院時間及病死率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

觀察組與對照組病例在性別、年齡、TG、淀粉酶、TNF-α、IL-6、CTSI、APACHEⅡ評分及BISAP評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 治療前后兩組患者各相關(guān)指標(biāo)水平比較

與治療前比較，對照組與觀察組的淀粉酶、TG、TNF-α、IL-6、CTSI評分水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者病例資料的比較Table 1 Comparison of case data between the two

表2 治療前后對照組與觀察組的淀粉酶、TG、TNF-α、IL-6水平及CTSI評分比較Table 2 Comparison of amylase，TG，TNF-α，IL-6 and CTSI scores between the control group and the observation group before and after

2.3 治療第3天兩組患者血清TG、TNF-α、IL-6水平比較

觀察組與對照組比較，第3天兩組患者血清TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TNF-α與IL-6水平對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 治療第3天兩組患者血清TG、TNF-α、IL-6水平比較Table 3 Comparison of serum TG，TNF-α and IL-6 levels between the two groups on the third day of

2.4 治療第7天兩組患者CTSI評分、血清淀粉酶水平及第7天和第28天MODS評分

觀察組與對照組在治療第7天CTSI評分和血清淀粉酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第7天MODS評分對照組較觀察組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第28天MODS評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者治療后血清淀粉酶水平、CTSI、MODS評分比較Table 4 Comparison of serum amylase，CTSI and MODS levels between the two

2.5 兩組患者疾病預(yù)后及病死率比較

觀察組與對照組患者在病死率及預(yù)后方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者腹痛緩解時間、淀粉酶轉(zhuǎn)陰時間、住院時間及病死率比較Table 5 Comparison of abdominal pain relief time，amylase negative time，hospital stay and mortality between the two

3 討論

研究證實(shí)，伴隨人民物質(zhì)生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLP近年來的發(fā)病率呈上升趨勢。Stimac等[1]報道HLP在急性胰腺炎發(fā)病率中占6%，而在我國，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院關(guān)于急性胰腺炎的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)HLP患者占12.2%[2]；宣武醫(yī)院曹鋒和李非[3]報道在他們關(guān)于重癥胰腺炎的研究中HLP占到31.3%。有研究顯示HLP主要與血清三酰甘油升高相關(guān)，而與膽固醇升高無關(guān)[4]。并且日本有研究顯示，與其它原因?qū)е碌募毙砸认傺紫啾?，HLP的病情嚴(yán)重程度以及發(fā)生并發(fā)癥的概率更高，且嚴(yán)重的高脂血癥是發(fā)生胰腺炎及導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[5]。但目前HLP的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，存在以下的可能：游離脂肪酸(free fatty acids，F(xiàn)FA)過高[1，6]；胰腺的微循環(huán)受損[6]；鈣超載[7]；基因突變[8-9]等。因此可見高三酰甘油是引起HLP的重要原因，而快速地降低三酰甘油水平至5.65 mmol/L以下可以阻止HLP的進(jìn)一步進(jìn)展和復(fù)發(fā)[10]，故降脂治療是HLP治療的一個重要措施。

目前臨床上降脂治療的常用措施包括藥物和血液凈化兩大類。血液凈化常用于快速降低血脂水平。它包括濾過、灌流及血漿置換等方式。而血漿置換是近年來在臨床上用以治療HLP的常見方法之一，它具有降脂快，并可清除炎性因子等優(yōu)勢，Gubensek等[11]單中心大樣本的關(guān)于血漿置換的臨床研究證實(shí)上述結(jié)論，且血漿置換已獲得美國血液凈化協(xié)會Ⅲ類認(rèn)證。但由于設(shè)備及操作復(fù)雜的限制導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法開展此項(xiàng)治療。

在HLP藥物治療中低分子量肝素可以通過以下途徑發(fā)揮作用：①可以增加脂肪酶，促進(jìn)乳糜微粒的水解，降低TG的濃度[12]；②作為抗凝藥物，低分子量肝素可以降低血液的粘滯度、減少微血栓形成從而改善胰腺微循環(huán)；③可以降低因內(nèi)毒素所導(dǎo)致的核因子和促炎因子的表達(dá)，降低炎性介質(zhì)的表達(dá)和合成[13]。而胰島素可以通過增加脂肪酶mRNA的表達(dá)從而激活脂蛋白脂酶，促進(jìn)乳糜微粒的水解，最終降低TG水平[14]。故臨床上常單獨(dú)使用低分子量肝素和胰島素或兩者聯(lián)合使用用于治療HLP。

本研究比較了低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素和雙重血漿置換治療高脂血癥性重癥胰腺炎的療效差別。我們發(fā)現(xiàn)觀察組在降低三酰甘油和淀粉酶效果方面與對照組相比較未見明顯差異(均P>0.05)。CTSI評分在胰腺炎的診斷、嚴(yán)重程度及局部病變的評估有重要作用，而兩組患者在CTSI評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在病死率、第28天MODS評分方面，觀察組與對照組亦未見明顯差異(均P>0.05)。但對照組的TNF-α、IL-6水平及第7天的MODS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。由此可見在降低三酰甘油水平、改善胰腺功能以及病死率上，低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素治療HLP與血漿置換具有同樣的有效性，但雙重血漿置換在清除炎性因子和早期臟器功能保護(hù)方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素可以快速降低TG水平，在胰腺功能保護(hù)及減少胰腺壞死方面具有不弱于血漿置換的效果。但血漿置換對于炎性反應(yīng)的控制具有一定優(yōu)勢，可是由于雙重血漿置換存在一定的設(shè)備及技術(shù)要求，且醫(yī)療費(fèi)用高，因此對于難以進(jìn)行血漿置換的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用低分子量肝素鈣聯(lián)合胰島素治療HLP可作為一個不錯的治療選擇，值得在條件有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。由于本研究納入的樣本量較小，故此結(jié)論尚需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。