胡白娥，樓茜潔，劉 芳，馮文倩，黃 超，朱正明

(南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

胃癌是我國消化系統常見的惡性腫瘤之一，其病死率位于全球癌癥的第三位[1]，其治療模式是以手術為主的多學科協助診療[2-3]，故圍術期的管理顯得尤為重要。此外，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對圍術期的許多環(huán)節(jié)進行干預及優(yōu)化，可科學、有效地加快術后患者的康復過程[4]。術后早期下床活動可促進胃腸道功能早期恢復、切口愈合及血液循環(huán)，預防深靜脈血栓及肺不張，提高舒適度，同時還可以緩解患者術后焦慮和抑郁[5-6]，故患者術后早期下床活動符合快速康復的理念[7]。本研究收集120例胃癌術后患者的臨床資料，探討個體化早期下床活動指導對其術后快速康復的影響。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：術前經病理證實為胃癌;在全身麻醉下擇期行手術治療;自愿參與研究并簽署知情同意書；經本院倫理委員會同意。排除標準:術中發(fā)現癌轉移后行姑息性切除或無法切除；既往患有或入院時并存其他惡性腫瘤。

1.2 研究對象及分組

收集2014年1月至2015年10月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的120例胃癌術后患者的臨床資料。手術方式為腹腔鏡輔助胃癌根治術或開腹胃癌根治術。根據腫瘤的位置行遠端胃大部分切除術或全胃切除術。淋巴結清掃范圍為D2或D3淋巴結清掃。根據術后不同的健康教育方式將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組術后接受常規(guī)健康教育及早期下床活動指導，觀察組在對照組的基礎上再進行個體化早期下床活動指導。

1.3 健康教育指導

2組均進行常規(guī)健康教育及常規(guī)早期下床活動指導。鼓勵并協助患者早期下床活動，運動順序為床上坐起-床邊站立-扶床行走，具體內容為：在協助患者下床活動時，首先鼓勵患者坐起，當患者無頭昏、眩暈等不適時，再扶患者站在床旁，接著沿著床邊緩慢走動，步行時身體稍前傾，腹部不要用力，數分鐘即可，不要使患者感到勞累，在活動過程中指導患者做深呼吸和腹式呼吸，用手按壓保護切口，根據病情循序漸進，逐步增加活動量。如果運動中出現頭暈、目眩、胸悶、氣喘、心絞痛等應立即停止運動，并及時給予治療，以保障患者活動安全。

觀察組在上述基礎上再進行個體化指導：患者術后全身麻醉清醒后全面評估患者病情，如：生命體征、精神狀況、體質狀況等，依據評估情況，為患者合理的制定早期下床活動時間及術后1周每日活動計劃。充分的術后鎮(zhèn)痛是進行早期活動的前提。盡量鼓勵患者術后第1天即下床活動，逐日增加活動量，每天保持6～8 h的下床時間。

1.4 觀察指標及判斷標準

客觀指標：定時詢問，掌握患者自訴其本人術后首次下床活動時間，首次排氣、排便時間，首次進食(流質)時間。觀察患者是否出現肺部感染、粘連性腸梗阻、切口感染及尿路感染。

主觀指標：了解患者有無腹脹、咳嗽、咳痰困難和呼吸困難等癥狀。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

2組性別(P=0.146)、年齡(P=0.202)、BMI(P=0.206)、吸煙史(P=0.241)、手術方式(P=0.638)、手術時間(P=0.893)和病理類型(P=0.72)比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 2組一般特征及相關指標的比較

2.2 術后首次下床和胃腸道功能恢復時間

觀察組首次下床時間(P=0.001)、排氣和排便時間(P=0.000)和進食時間(P=0.017)均短于對照組，見表2。

2.3 術后不良反應

觀察組腹脹(P=0.017)、咳嗽(P=0.02)、咳痰困難(P=0.014)和呼吸困難(P=0.033)發(fā)生率均低于對照組，見表2。

表2 2組術后首次下床、胃腸道功能恢復時間及不良反應發(fā)生率的比較

*：(M,IQR)。

2.4 術后并發(fā)癥

觀察組肺部感染(P=0.047)、粘連性腸梗阻(P=0.038)和切口感染(P=0.027)發(fā)生率均低于對照組，見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3(續(xù))

3 討論

ERAS是基于循證醫(yī)學的證據，通過優(yōu)化圍術期處理措施，減少手術患者心理及生理的創(chuàng)傷應激、降低術后并發(fā)癥、縮短住院時間等，以達到快速康復的目的[8-9]。術后早期下床活動在ERAS中占有重要地位。有研究[10-11]表明，術后患者長時間處于臥床狀態(tài)，不僅會導致胃腸道蠕動減弱或消失，還會有可能引發(fā)墜積性肺炎，同時也是靜脈血栓形成的重要危險因素。MORIGGI等[12]指出，長期臥床不僅會使下肢靜脈血栓形成的風險升高，還可能出現一些不良后果，如肌肉廢用性萎縮、胃腸道蠕動功能障礙、尿潴留、肺通氣量下降及組織缺氧等。術后早期下床活動不僅有利于胃腸道功能及肺功能的恢復，而且可以降低腸粘連和靜脈血栓的發(fā)生[13-15]。OKAMURA等[16]指出，促進患者術后早期下床運動讓患者盡可能地早期恢復，是所有疾病術后的康復目標。LUDWIG等[17]主張，促進胃腸道恢復的系列措施中，術后第1天即可下床活動，并且專業(yè)的康復師在術后第1天即對患者活動進行評估和指導。NORLYK等[18]認為，為促進快速康復，術后應每天保持6～8 h下床時間?；\統地宣教，缺乏個體化的具體活動指導方案,導致有部分患者因不知如何安排活動量，從而影響活動效果和康復進程[19]。

本研究對胃癌術后患者，在常規(guī)健康教育的基礎上采用個體化早期下床活動指導的策略。結果顯示，觀察組首次下床時間、排氣、排便時間和進食時間均短于對照組(均P<0.05)；腹脹、咳嗽、咳痰困難和呼吸困難發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)；肺部感染、粘連性腸梗阻和切口感染困難的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。總之，個體化早期下床活動指導能夠有效促進患者術后早期下床活動及胃腸道功能的恢復，并可以減少不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生。