朱俊華，林鋒毅，陳靖靖

(深圳出入境邊防檢查總站醫(yī)院手足顯微外科，廣東 深圳 518029)

手是人體重要器官之一，也是日常生活中使用頻率最高的器官之一，在無保護措施的情況下，受到重物砸傷、交通事故、碾壓等因素的影響，極易發(fā)生手外傷[1]。近年來，在我國建筑業(yè)、交通業(yè)迅速發(fā)展的形勢下，手外傷軟組織缺損發(fā)生率顯著增高。臨床治療手外傷軟組織缺損的原則是盡可能保留手指長度以及功能，以游離組織瓣移植手術治療效果最佳[2]。但是不同的修復方法，取得的臨床療效、安全性也不同。胸腹帶蒂皮瓣修復術在改善皮瓣、外形以及手功能方面效果一般，且術后容易出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴重腫脹等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時間較長，安全性較低[3]。穿支皮瓣修復術可以保證足夠的靜脈血液回流，又不會造成皮瓣受壓，提高了皮瓣成活率，且術后皮瓣感染率較低[4-5]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討穿支皮瓣修復術治療手外傷軟組織缺損的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳出入境邊防檢查總站醫(yī)院2012年10月至2019年10月收治的手外傷軟組織缺損患者60例，按隨機數(shù)字表法分為2組。研究組30例，女10例、男20例，年齡22～58歲、平均(40.62±3.41)歲，受傷原因：電鋸傷8例、刀割傷13例、機器軋傷9例，受傷時間1～5 h、平均(3.06±0.54)h，受傷位置：小指5例、拇指12例、食指13例，軟組織缺損面積112～142 cm2、平均(127.62±6.52)cm2；對照組30例，女12例、男18例，年齡23～57歲、平均(40.59±3.39)歲，受傷原因：電鋸傷10例、刀割傷11例、機器軋傷9例，受傷時間2～4 h、平均(3.08±0.51)h，受傷位置：小指8例、拇指11例、食指11例，軟組織缺損面積116～141 cm2、平均(127.96±6.47)cm2。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 入選和排除標準

入選標準：1)年齡在18周歲以上；2)具備正常溝通、交流能力；3)受傷時間在6 h內(nèi)；4)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)哺乳期或妊娠期者；2)中途從本項研究中退出者；3)合并惡性腫瘤者；4)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；5)有酒精、藥物濫用史者；6)合并創(chuàng)面感染者；7)合并心力衰竭、呼吸衰竭者；8)合并糖尿病、高血壓等疾病者。

1.3 手術方法

1)研究組予以穿支皮瓣修復術治療，具體措施如下：徹底清理傷口，清除皮膚表層壞死組織，對于關節(jié)囊、肌腱、骨骼損傷的患者，進行修復處理，對于骨外露的患者，采用骨銼將殘端銼平，清除碎裂狀的小骨片；常規(guī)消毒創(chuàng)面，明確手外傷部位，麻醉患者后，保留沒有被污染、有生機的組織，徹底清除已經(jīng)顯著變性壞死組織，清創(chuàng)完成后臂叢阻滯麻醉患者，上臂采用止血帶止血或指根部采用橡皮筋止血，實施穿支皮瓣手術；合理設計皮瓣，皮瓣面積為6 cm×3 cm～18 cm×10 cm，根據(jù)穿支部位具體情況調(diào)整皮瓣，充分暴露、鈍性取出距離血管干1 cm的一層脂肪小葉，暴露穿支血管；縱行切開以輕柔的動作將深筋膜下小血管從血管根部提起，常規(guī)切取肌肉穿支皮瓣，切開皮瓣邊緣，提起并游離皮瓣；術后患肢以膠布固定，予以抗生素進行抗感染治療。

2)對照組予以胸腹帶蒂皮瓣修復治療，具體措施如下：術前準備方法與研究組一致，完成清創(chuàng)后，根據(jù)皮膚軟組織缺損大小在胸腹部設計皮瓣大小，臂叢阻滯麻醉后，依次切開皮膚以及皮下組織，以輕柔的動作從深筋膜淺層撕起皮瓣，修剪皮下組織，盡可能將蒂部皮下組織保留；術后患肢以膠布固定，予以抗生素進行抗感染治療。

1.4 觀察指標與評價標準

比較2組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)面愈合時間。

1)臨床療效評價標準[5]：皮瓣、外形以及手功能均恢復正常為優(yōu)；皮瓣、外形輕度臃腫，手功能明顯好轉(zhuǎn)為良；皮瓣、外形以及手功能無好轉(zhuǎn)、無變化為差；總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計所有患者住院期間皮瓣感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴重腫脹發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

與對照組比較，研究組療效優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3 2組創(chuàng)面愈合時間比較

對照組平均創(chuàng)面愈合時間為(24.32±2.44)d，研究組為(5.26±0.11)d。與對照組比較，研究組創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=42.741 8，P<0.000 1)。

3 討論

手的解剖組織精細、解剖功能復雜，軟組織缺損修復要求較高，手外傷軟組織缺損的治療一般遵循“創(chuàng)傷處理”的原則[6]。手外傷軟組織缺損由于受損部位皮膚移動性較小，直接縫合的難度較大，植皮又會引發(fā)術后痙攣，不利于手功能恢復[7]。皮瓣修復是目前臨床治療手外傷軟組織缺損的主要手段，皮瓣可以較快地消除創(chuàng)面，避免肌腱、指骨壞死，皮下不會出現(xiàn)較多瘢痕，有助于肌腱滑動。皮瓣修復時需要根據(jù)缺損部位的結構、皮質(zhì)、大小等確定皮瓣大小。但皮瓣類型較多，優(yōu)缺點各不相同，如何選擇一種有效、安全的皮瓣修復方法，盡可能恢復手部外形、功能是當前臨床高度關注的課題[8]。

胸腹帶蒂皮瓣修復術后二期皮瓣修復的概率較高，患者住院時間較長，且腹部供皮區(qū)域位置隱匿，極易遺留瘢痕，患者接受度較低。隨著我國醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，穿支皮瓣修復技術被逐漸應用于臨床，應用flow-through技術幫助受區(qū)血管網(wǎng)重建，具有受區(qū)外形修復好、供區(qū)創(chuàng)傷達到最小化、設計靈活、皮瓣供區(qū)多樣、保留皮瓣供區(qū)重要肌肉、皮神經(jīng)、深筋膜等優(yōu)點[9]。穿支皮瓣修復后皮瓣質(zhì)地良好，外形真實，無明顯的臃腫狀態(tài)，移植皮瓣的顏色與正常皮膚的顏色接近，具有較高的彈性，一般不會出現(xiàn)痙攣、色素沉著等現(xiàn)象，手功能恢復良好。本研究結果顯示：與對照組比較，研究組療效優(yōu)良率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。在胡永生[10]的研究中，實施胸腹部帶蒂的皮瓣修復的對照組總有效率為70.00%，實施穿支皮瓣術的觀察組總有效率為86.67%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與本研究結果接近。本研究及相關的研究結果均提示手外傷軟組織缺損治療中穿支皮瓣修復術臨床療效顯著、安全性較高。但需要注意的是：穿支皮瓣修復技術也存在一定的缺點，例如穿支血管大部分具有變異性，術前難以準確地定位，解剖穿支過程費時、費力，穿支靜脈壁薄、細小，極易痙攣、受損，感覺功能重建難度較大。

綜上所述，手部軟組織缺損患者采用穿支皮瓣修復治療，可促進手部功能恢復，降低術后皮瓣邊緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較為積極的臨床意義。