曾憲有，魯雄兵，肖文興，曾志華，胡 超，梁 挺

(1.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 吉安 343000；2.南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院泌尿外科； b.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級，南昌 330006)

隨著飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的改變，輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石位于腰4椎體橫突水平以上)的肥胖患者逐年增加。在美國，成年肥胖者的比例從1995年的15%上升到2005年的24%[1]，我國的成人肥胖總患病率已基本接近歐美國家同期水平[2]。肥胖會增加相關(guān)疾病發(fā)病的危險性，并且肥胖者患上尿路結(jié)石的風(fēng)險大大高于正常體重者[1-3]，上尿路結(jié)石不僅會促進(jìn)諸如高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)生[4]，且增加了臨床的治療難度。本文比較輸尿管鏡碎石(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RPLU)治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的效果，旨在為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010年5月至2019年5月收治的91例輸尿管上段結(jié)石的臨床資料，BMI>24，均行微創(chuàng)手術(shù)治療。其中行URL 30例(URL組)，行PCNL 34例(PCNL組)，行RPLU 27例(RPLU組)。3組男女比例、年齡、結(jié)石直徑、BMI、合并輸尿管息肉、輸尿管狹窄等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基本情況比較

1.2 微創(chuàng)手術(shù)方法

URL組：全身麻醉，截石位，采用半硬輸尿管鏡。直視下進(jìn)鏡到結(jié)石處，用鈥激光將結(jié)石擊碎。若較大的碎石返流回腎臟，則行軟性輸尿管鏡激光碎石術(shù)或1周后行ESWL治療。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，術(shù)后4周膀胱鏡下拔除。留置導(dǎo)尿管1～3 d。

PCNL組：全身麻醉，截石位?；紓?cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管，改俯臥位，用B超定位，穿刺患側(cè)腎盞。擴(kuò)張后置入腎鏡，直視下鈥激光碎石，成功后，患側(cè)輸尿管留置雙J管。術(shù)后留置腎造瘺管3～5 d及雙J管4周。

RPLU組：氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2 cm作平行肋緣的2 cm切口，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，伸入手指推開后腹膜，在食指指引下分別于腋中線與髂嵴交界處上方2 cm處作第2個操作孔，放人腹腔鏡。在腋前線與第10肋緣交界處下方2 cm處作第3個操作孔。以腎下極、腰大肌為標(biāo)志，在其前方切開腎周筋膜，游離并找到腎盂、輸尿管，縱行切開結(jié)石處及其近段輸尿管，取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)留置雙J管，術(shù)后1～2個月拔除。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，并留置腹膜后引流管1根，術(shù)后2～6 d拔除，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較3組手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后1周、1個月結(jié)石清除率(結(jié)石碎塊長徑≤4 mm時認(rèn)為結(jié)石可自行排出，視為結(jié)石清除；直徑>4 mm視為結(jié)石殘留)及手術(shù)并發(fā)癥(大出血、發(fā)熱、明顯肉眼血尿、尿路感染及嚴(yán)重感染等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用Chi-square檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料比較應(yīng)用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)石清除率、手術(shù)時間及住院時間

術(shù)后1周和1個月結(jié)石清除率從高到低依次為RPLU組(100%；100%)、PCNL組(85%；97%)、URL組(83%；93%)，3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。URL組和PCNL組均有1例行二期URL和PCNL,均有1例因結(jié)石殘留結(jié)合體外沖擊波碎石治療后結(jié)石得以清除。URL、PCNL、RPLU組手術(shù)時間分別為：(70.5±36.2)、(102.4±42.5)、(115.3±52.3)min，住院時間分別為：(5.2±2.4)、(10.0±4.1)、(10.4±3.7)d，URL組手術(shù)和住院時間均少于其他2組(P<0.05)。見表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

PCNL組中有1例(3%)因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)，成功取石；3組出現(xiàn)發(fā)熱(高于38.5 ℃)、明顯肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并發(fā)癥，予以對癥、支持治療后治愈；PCNL組和RPLU組均有1例術(shù)后嚴(yán)重感染，予以抗感染及其他對癥支持治療后治愈。3組總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討論

PCNL是治療較大、復(fù)雜的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要方法，其手術(shù)體位采用最多的是俯臥位。然而，對于肥胖患者而言，俯臥位的擺放比較繁瑣，對患者心肺功能、血流動力學(xué)影響大，導(dǎo)致其耐受性差[5-6]。本研究中有1例因不能耐受俯臥位而終止手術(shù)導(dǎo)致碎石失敗。ZHANG等[7]報道，輸尿管上段嵌頓結(jié)石一期PCNL結(jié)石清除率達(dá)90%以上，行二期PCNL及輔以其他治療后結(jié)石清除率高達(dá)100%。本研究中，PCNL組術(shù)后1周、1個月的結(jié)石清除率分別為85%、97%，有1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為感染性結(jié)石而延期行二期PCNL后結(jié)石得以清除；另1例患者因結(jié)石殘留輔以體外沖擊波碎石后治愈。由于本研究對象為肥胖人群，在手術(shù)操作上相對困難，術(shù)后結(jié)石清除率也相對較低。

RPLU由GANR等[8]于1994年首先報道。重度肥胖患者長期以來被視為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，主要原因在于：需要更高的氣腹壓力撐起腹壁；器械長度不夠，器械活動度小，影響手術(shù)操作；過量脂肪組織引起解剖定位不清。但是，AFORS等[9]將腹腔鏡應(yīng)用于肥胖患者，其手術(shù)安全性、住院費(fèi)用、手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥等較正常體重者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究RPLU組患者一次手術(shù)后均治愈，術(shù)后1周、1個月的結(jié)石清除率達(dá)100%。但是，RPLU用于肥胖患者上段輸尿管結(jié)石時，與PCNL一樣存在較多弊端，例如患者麻醉和體位耐受性較差，術(shù)后容易感染等。

URL不但能避免PCNL、RPLU用于肥胖患者時體位和麻醉耐受性差等問題，而且還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者較易接受，且泌尿外科醫(yī)師對輸尿管鏡手術(shù)掌握程度較好等優(yōu)點(diǎn)。本研究URL組術(shù)后1周、1個月的結(jié)石清除率分別為83%、93%，稍低于PCNL組和RPLU組，但3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。URL組有1例患者因有1顆較大殘留結(jié)石而行二期URL，另有1例患者有一直徑為5 mm的殘余結(jié)石未能自行排除，輔以體外沖擊波碎石得以排凈。陳靜華等[10]報道，URL在肥胖和正常體重患者輸尿管上段結(jié)石的治療中可取得同樣滿意療效，URL的術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)92%，與本研究結(jié)果相近；該作者還認(rèn)為，URL的手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，URL組手術(shù)時間和住院時間均明顯短于其他2組(P<0.05)。

另外，本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCNL組中1例患者因術(shù)中出血量大、血不止而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，取石成功。PCNL組和RPLU組均有1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染，予以抗感染、對癥及支持等治療后痊愈。3組術(shù)后均可出現(xiàn)發(fā)熱(高于38.5 ℃)、明顯肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并發(fā)癥，予以相應(yīng)的處理后均治愈。

總之，URL可減輕PCNL和RPLU導(dǎo)致的肥胖患者的不適，且URL術(shù)后結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥與PCNL和RPLU相當(dāng)，但手術(shù)時間和住院時間更短。因此，對于肥胖患者的輸尿管上段結(jié)石推薦首選URL治療。