徐福茂 繆文練 黎書清 何密魯 曹筱晟 謝云紅

（和平縣人民醫(yī)院，廣東河源 517200）

抗菌藥物廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)圍術(shù)期，對預(yù)防和控制切口感染有重要臨床意義。但目前，抗菌藥物在臨床的濫用嚴(yán)重，不合理使用情況較多，導(dǎo)致細(xì)菌的多重耐藥及不良反應(yīng)持續(xù)升高，造成了醫(yī)源性感染事件頻發(fā)，給患者帶來巨大傷害[1]。圍手術(shù)期預(yù)防用藥中抗菌藥物的濫用或不合理使用尤為明顯，成為臨床藥學(xué)干預(yù)的重點(diǎn)。為了規(guī)范抗菌藥物的使用，自2011年以來我國出臺了一系列抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治方案，以期實(shí)現(xiàn)對抗菌藥物的有效管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用[2]。PDCA循環(huán)包括計劃、執(zhí)行、檢查、總結(jié)4個方面，將PDCA管理模式引入Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用中，旨在進(jìn)一步增強(qiáng)對手術(shù)抗菌藥物使用的管理[3]。本研究進(jìn)一步分析Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用中導(dǎo)入PDCA循環(huán)的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至6月在和平縣人民醫(yī)院外科手術(shù)治療的Ⅰ類切口病例作為觀察組（n=113），2018年1月至6月Ⅰ類切口病例作為對照組（n=236）。觀察組113例，男性67例，女性46 例，年齡18～72歲，平均年齡（42.3±11.4）歲，骨科手術(shù)21 例、疝氣手術(shù)25例、甲狀腺手術(shù)16例、白內(nèi)障手術(shù)14 例、乳腺手術(shù)15例、顱內(nèi)鉆孔引流術(shù)11例、頭皮腫物切除術(shù)11例；對照組236 例，男性128例，女性108例，年齡18～75歲，平均年齡（42.7±11.8）歲，骨科手術(shù)43例、疝氣手術(shù)48例、甲狀腺手術(shù)24例、白內(nèi)障手術(shù)26例、乳腺手術(shù)31例、顱內(nèi)鉆孔引流術(shù)34例、頭皮腫物切除術(shù)30例；兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)和平縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意 書。

1.2 方法

1.2.1 P（計劃）階段。回顧性分析2018年1月至6月Ⅰ類切口病例發(fā)現(xiàn)抗菌藥物存在不合理使用情況，如無適應(yīng)證用藥、預(yù)防用藥時間過長、預(yù)防用藥時機(jī)不當(dāng)?shù)?。分析這些問題產(chǎn)生的原因，總結(jié)出如下問題：抗菌藥物使用的管理制度不完善、醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物使用知識缺乏、部分醫(yī)師過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染、藥師在藥學(xué)干預(yù)中的作用未得到體現(xiàn)、各科室之間缺乏溝通和配合等。根據(jù)上述問題制定針對性解決方案，如完善抗菌藥物使用管理制度、加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管、加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)師及藥物對抗菌藥物使用規(guī)范的培訓(xùn)等[4]。

1.2.1 D（實(shí)施）階段。①組建監(jiān)管小組。由感染科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科的相關(guān)人員組建監(jiān)管小組，制定抗菌藥物合理使用規(guī)范、考核方法等，定期開會總結(jié)各科抗菌藥物使用合理性以及存在的問題，對不合理情況進(jìn)行針對性干預(yù)并嚴(yán)格獎懲[5]。②加強(qiáng)培訓(xùn)。定期對臨床醫(yī)師及藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，包括明確抗菌藥物使用時機(jī)、使用療程、配伍禁忌等，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的抗菌藥物合理使用意識，能夠認(rèn)識到不合理使用的危害。③加強(qiáng)藥師的監(jiān)管作用。藥師應(yīng)充分發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督、統(tǒng)籌抗菌藥物使用的作用，主動與臨床醫(yī)師一起查房，實(shí)時監(jiān)控Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期的用藥，并對患者進(jìn)行抗菌藥物知識宣傳，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況并上報[6]。④建立反饋渠道。開展抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評，藥師將問題及時與醫(yī)生或科室主任進(jìn)行溝通，點(diǎn)評不合理用藥情況，由醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行全院公示。

1.2.3 C（檢查）階段。發(fā)揮醫(yī)院監(jiān)管部門的監(jiān)督作用，將抗菌藥物合理應(yīng)用列入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，設(shè)立獎懲制度，確?？咕幬锏母黜?xiàng)管理制度落實(shí)到位[7]。

1.2.4 A（處理）階段。一個PDCA循環(huán)結(jié)束，匯總分析檢查結(jié)果，鞏固對已解決問題的相應(yīng)措施，對未解決的問題提出改進(jìn)方案，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)驗(yàn)證改進(jìn)措施的可行性，不斷完善抗菌藥物管理方法[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計抗菌藥物使用率及切口感染率；統(tǒng)計圍術(shù)期不同時間點(diǎn)用藥比例；統(tǒng)計術(shù)后不同時間段的用藥情況；統(tǒng)計品種選擇合理率（通過用藥品種、給藥時機(jī)、持續(xù)給藥時間、用法用量、溶劑選擇、是否有明確適應(yīng)證等方面進(jìn)行評價，有一項(xiàng)不合理即為不合理，所有項(xiàng)目均合理視為合 理）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間抗菌藥物使用率及切口感染率比較

觀察組抗菌藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在切口感染概率上無明顯差異（P ＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者間抗菌藥物使用率及切口感染率比較[例（%）]

2.2 兩組患者間術(shù)前用藥時機(jī)比較

觀察組在切皮前0.5～1 h為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者間術(shù)前用藥時機(jī)比較[例（%）]

2.3 兩組患者間術(shù)后用藥時間比較

觀察組預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后用藥時間在術(shù)后＜24 h比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者間術(shù)后用藥時間比較[例（%）]

表4 兩組患者間抗菌藥物品種選擇合理率比較[例（%）]

2.4 兩組患者間抗菌藥物使用不合理率比較

觀察組藥物品種選擇抗菌藥物品種選擇合理率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防Ⅰ類切口感染的有效方法之一，臨床應(yīng)用廣泛。但抗菌藥物在臨床的長期數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國醫(yī)院普遍存在抗菌藥物使用起點(diǎn)較高、使用時間較長、無指征使用等現(xiàn)象，臨床抗菌藥物耐藥率明顯上升，抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯升高，導(dǎo)致臨床醫(yī)源性感染率升高，增加了患者的痛苦，也增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[9-10]。Ⅰ類切口屬于無菌切口，手術(shù)范圍在人體的無菌部位，一般嚴(yán)格依據(jù)無菌操作原則并且器械均嚴(yán)格消毒是不需要使用抗菌藥物的。然而大多臨床醫(yī)師習(xí)慣在術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，反而容易增加院內(nèi)感染率[11]。因此，對Ⅰ類切口圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防使用進(jìn)行合理干預(yù)至關(guān)重要。

原衛(wèi)生部規(guī)定，綜合類“三甲”醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率不應(yīng)超過30%[12]。根據(jù)這一目標(biāo)，臨床規(guī)定凡是滿足抗菌藥物應(yīng)用指征、術(shù)前0.5～1 h用藥率、術(shù)后預(yù)防用藥療程合理、抗菌藥物品種合理等要求，均屬于合理預(yù)防用藥[13]。PDCA循環(huán)是一種現(xiàn)代管理模式，在醫(yī)院各科的管理中應(yīng)用廣泛，根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，嚴(yán)格實(shí)施對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防的管理。依據(jù)PDCA管理方法，設(shè)定抗菌藥物管理目標(biāo)、分析不合理用藥問題、制定解決對策并執(zhí)行，同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物知識的培訓(xùn)、加大院內(nèi)監(jiān)管部位的監(jiān)督檢查力度、提高藥師的監(jiān)管職能等，及時發(fā)現(xiàn)或上報不合理用藥問題，在不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的基礎(chǔ)上增強(qiáng)抗菌藥物在Ⅰ類切口圍術(shù)期的合理應(yīng)用[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組在切口感染概率上無明顯差異（P＞0.05）；觀察組在切皮前0.5～1 h為主（P＜0.05）；觀察組預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后用藥時間在術(shù)后＜24 h比例顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組藥物品種選擇抗菌藥物品種選擇合理率高于對照組（P＜0.05）。充分證明PDCA循環(huán)干預(yù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用有確切效果，能促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，降低預(yù)防使用率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也能降低抗生素耐藥率及醫(yī)源性感染的發(fā)生率。

綜上所述，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用中導(dǎo)入PDCA循環(huán)效果確切，有效降低了抗菌藥物預(yù)防使用率，合理規(guī)范了使用時間及使用時機(jī)，降低了不合理使用率，值得在臨床推廣使用。