劉豐寶 許文文

（萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，山東萊蕪 271104）

下頜阻生智齒屬于常見的智齒類型，其癥狀多表現(xiàn)為牙冠周圍的牙齦發(fā)炎、疼痛、臉腫，甚至發(fā)熱等。傳統(tǒng)拔牙術(shù)因拔除時間和創(chuàng)口暴露時間較長，極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)干槽癥和感染等癥狀，同時由于需要施加暴力，也會使患者發(fā)生牙槽骨折斷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等[1]。微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用于下頜阻生智齒的拔除中可縮短手術(shù)時間，減少組織創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本文通過對萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院收治的下頜阻生智齒患者116例進(jìn)行研究，探討微創(chuàng)拔牙術(shù)在下頜阻生智齒患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院2018年9月至2019年9月收治的116例下頜阻生智齒患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組58例。研究獲得醫(yī)院倫理委員委批準(zhǔn)。對照組男性32例，女性26例，年齡17～48歲，平均年齡（32.23±6.50）歲；其中近中阻生21例，垂直阻生11例，水平阻生26例。試驗(yàn)組男性33例，女性25例；年齡18～47歲，平均年齡（32.20±6.48）歲；其中近中阻生23例，垂直阻生12例，水平阻生23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線牙片確診為下頜阻生智齒者，且均為單側(cè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無拔牙禁忌證者；②均為1顆智齒者；③患者知情且同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)磨牙區(qū)軟組織有炎性癥狀者；②合并凝血功能障礙者；③合并重要臟器功能障礙者等。

1.3 方法

對照組使用傳統(tǒng)拔除術(shù)（錘鑿劈冠法），對患者進(jìn)行常規(guī)麻醉后，切開黏骨膜，翻瓣去骨之后使牙冠充分暴露，骨鑿去骨后使用劈冠器劈開牙冠，之后使用牙挺將牙體挺出，仔細(xì)檢查牙槽窩并進(jìn)行清洗，將組織瓣縫合。術(shù)后需冰敷術(shù)區(qū)1～2 d，并服用抗生素3～5 d。試驗(yàn)組使用微創(chuàng)拔牙術(shù)：進(jìn)行麻醉后，翻瓣：向前切開至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，之后向前切開第二磨牙頰側(cè)齦溝，使用骨膜剝離器將牙齦和頰側(cè)黏骨膜瓣分離，對頰側(cè)牙齦黏膜組織瓣進(jìn)行牽拉，使術(shù)區(qū)充分暴露。去骨：根據(jù)X線片確定最小去骨量，使用45°高速渦輪機(jī)（湖南精美醫(yī)療器材有限公司，型號：SU-M4）和專用長鉆針，將牙齒冠方骨質(zhì)去除。分牙：根據(jù)阻力對磨切牙齒進(jìn)行分析，使用微創(chuàng)拔牙刀將牙齒折裂成兩部分，并將近中牙冠向取出。拔牙：使用微創(chuàng)挺將近中碎牙冠及遠(yuǎn)中牙根挺出?？p合：牙槽窩清理之后，對軟組織瓣進(jìn)行縫合。術(shù)后護(hù)理方法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[3]進(jìn)行評估，分值為0～10分，分值越高，表明疼痛程度越重。②比較兩組手術(shù)前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的變化，分別于術(shù)前、術(shù)后5 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，通過3 000 r/min離心10 min分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括張口受限、感染、干槽癥、腫脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)情況

試驗(yàn)組的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，VAS評分均少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 比較兩組患者手術(shù)情況（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

手術(shù)時間（min）組別 n 術(shù)中出血量（mL）VAS評分（分）對照組 58 8.93±0.78 21.19±1.69 7.57±2.10試驗(yàn)組 58 5.80±0.37△ 15.83±1.45△ 3.47±1.75△

2.2 比較兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6水平的變?化

與術(shù)前相比，術(shù)后5 d兩組血清TNF-α、IL-6水平均升高，但試驗(yàn)組術(shù)后5 d血清TNF-α、IL-6水平低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-6水平的變化（±s，μg/L）

表2 比較兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-6水平的變化（±s，μg/L）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n 時間 TNF-α IL-6對照組 58 術(shù)前 2.73±0.35 1.10±0.17術(shù)后5 d 12.87±0.75* 7.90±0.48*試驗(yàn)組 58 術(shù)前 2.71±0.33 1.08±0.19術(shù)后5 d 7.09±0.58*△ 4.53±0.39*△

2.3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.07%，低于對照組的27.59%（P＜0.05），見表3。

3 討論

下頜阻生智齒通常會引起鄰牙齲壞，牙槽骨吸收等癥狀，甚至可使牙源性囊腫、腫瘤等的發(fā)生風(fēng)險大大增加，因此應(yīng)及時將其拔除[4]。要將牙齒從牙槽骨中拔除，通常有兩種方法，一種是將牙槽窩增大，減少其對牙齒的束縛，之后將牙齒拔除；另一種方法則是將牙齒的體積減小，之后拔除牙齒。傳統(tǒng)的錘鑿劈冠法即屬于第一種方法，而微創(chuàng)拔牙術(shù)則屬于第二種方法。使用傳統(tǒng)拔牙術(shù)在拔除下頜阻生智齒時產(chǎn)生的創(chuàng)傷主要有：骨鑿去骨的操作可造成過量去骨，同時易導(dǎo)致牙槽骨折裂的現(xiàn)象；劈開牙冠時對牙齒造成了較大的沖擊力，可使下頜第二磨牙甚至牙槽神經(jīng)受損；使用牙挺增隙時可使舌側(cè)骨板、鄰牙等受損，嚴(yán)重者甚至可造成下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)受損等[5]。微創(chuàng)技術(shù)要求在操作時盡量減少擴(kuò)大牙槽窩、去骨等，同時動作需輕柔，盡量避免暴力操作。

表3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

近年來，隨著微創(chuàng)治療的概念逐漸進(jìn)入口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，微創(chuàng)拔牙術(shù)開始被推廣應(yīng)用。與傳統(tǒng)拔除術(shù)相比，微創(chuàng)拔牙術(shù)的優(yōu)勢主要在于：①微創(chuàng)拔牙術(shù)使用專用的長鉆針和高速渦輪機(jī)，可準(zhǔn)確地確定去骨量，且操作較為快捷，可避免過量去骨和牙槽骨折裂。在解除阻生牙齒牙冠阻力方面，使用傳統(tǒng)拔牙術(shù)劈冠后，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)劈開的方向與設(shè)計(jì)不一致，甚至出現(xiàn)完全沒有去除阻力的現(xiàn)象，而需要進(jìn)行重復(fù)操作，同時由于支點(diǎn)不穩(wěn)使第二次操作的難度大大增加。使用高速渦輪機(jī)可按照術(shù)前設(shè)計(jì)的方向進(jìn)行切割，可以準(zhǔn)確快捷地去除牙冠的阻力。②使用傳統(tǒng)拔牙術(shù)劈冠并未增加牙冠周圍的間隙，通常還需要進(jìn)行錘擊，而使用高速渦輪機(jī)切割后，可留下1.5 mm左右的間隙，可以較為輕松地挺出牙齒，從而避免增隙操作[6]。臨床上經(jīng)常遇到的一種情況，是使用錘鑿劈冠法操作后牙齒已經(jīng)挺松，但卻因牙齒太大而無法順利拔除，而牙齒挺松之后基本上已無法再次進(jìn)行劈冠操作，只能再次進(jìn)行擴(kuò)大牙槽骨的操作，使牙齒拔除的時間延長且給患者造成了創(chuàng)傷；面對這種情況，使用專用的長鉆針和高速渦輪機(jī)可以在避免擴(kuò)大牙槽窩的前提下切割牙齒，并輕松拔除牙齒。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間較短，VAS評分較低，試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與吳澤鍵等[7]研究結(jié)果一致。本研究中應(yīng)用微創(chuàng)拔牙術(shù)仍有患者出現(xiàn)了腫脹和感染等并發(fā)癥，其原因可能在于：①使用微創(chuàng)拔牙術(shù)會在操作的過程中產(chǎn)生牙體組織碎屑，從而造成局部的刺激反應(yīng)；②在對牙齒的切割過程中如出現(xiàn)冷卻不足則容易使周圍的牙體組織受損。因此在進(jìn)行微創(chuàng)拔牙術(shù)進(jìn)行切割時，需對牙槽骨和牙齒進(jìn)行有效冷卻，并在術(shù)后對牙槽窩使用大量的生理鹽水進(jìn)行徹底清洗。

炎癥反應(yīng)是患牙拔除后牙槽骨改建過程中的重要因素，血清TNF-α可介導(dǎo)骨細(xì)胞的增殖與分化，抑制骨生成，使骨修復(fù)延緩；血清IL-6可刺激破骨細(xì)胞活性和角質(zhì)細(xì)胞生長，同時它可與多種炎癥因子發(fā)揮協(xié)同作用，從而使拔牙術(shù)后的骨改建過程受到影響[8]。研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組血清TNF-α、IL-6水平均升高，但試驗(yàn)組術(shù)后血清TNF-α、IL-6水平低于對照組；提示下頜阻生智齒患者使用微創(chuàng)拔牙術(shù)的炎癥反應(yīng)較為輕微，其原因可能在于微創(chuàng)拔牙術(shù)中所使用的高速渦輪機(jī)頭體積較小，可使手術(shù)過程中操作的精準(zhǔn)度提高，避免周圍組織受損，且微創(chuàng)拔牙術(shù)的手法較為輕柔，可有效減少因暴力操作引起的并發(fā)癥及炎癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上，針對下頜低位阻生智齒患者使用微創(chuàng)拔牙術(shù)效果顯著，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，減輕疼痛程度，抑制炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng) 用。