黃昌堯

（貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院，貴州黔西南州 562400）

高血壓性腦出血為高血壓疾病最為嚴重的并發(fā)癥之一，血壓水平劇烈波動導致血管破裂，成為目前臨床上腦血管疾病的重要誘因之一，腦血管疾病，具有極高的致死率與致殘率。該病起病急、發(fā)展快、病情往往較為嚴重，患者在患病后通常無法實現徹底根治，后遺癥多，為一種終身性疾病。因此，及時治療高血壓性腦出血具有非常重要的意義[1]。臨床上常用頭顱CT或磁共振掃描明確出血部位、出血量及出血周圍腦組織水腫情況。治療方法有骨瓣開顱血腫清除術、骨窗開顱血腫清除術、顱骨微創(chuàng)血腫清除術，其中顱腦微創(chuàng)血腫清除術操作簡便，創(chuàng)傷小、經濟，臨床實踐中受到醫(yī)生與患者的廣泛認可[2]。本研究回顧性分析80例高血壓性腦出血患者臨床資料，探討顱腦微創(chuàng)血腫清除術應用于高血壓性腦出血的治療效果，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省黔西南州人民醫(yī)院2019年1月至12月收治的80例高血壓性腦出血患者的臨床資料，按不同治療方法分為研究組（顱腦微創(chuàng)血腫清除術）和對照組（開顱血腫清除術），每組40例。研究組患者32～72歲，平均年齡（60.46±1.26）歲；其中男性患者26例，女性患者14 例；出血量 35～ 120 mL，平均出血量（62.36±4.17）mL。對照組患者28～75歲，平均年齡（62.45±4.23）歲；其中男性患者24例，女性患者16例；出血量40～120 mL，平均出血量（60.37±3.56）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

80例血腫位置分布情況如下：核腦36例、丘腦27例、腦葉17例。其中合并糖尿病患者28例。基于格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分標準，患者意識狀況分級情況如下：Ⅰ級22例；Ⅱ級18例；Ⅲ級29例；Ⅳ級5例，Ⅴ級6例。分級標準：Ⅰ級（14～15分）主要癥狀為偏癱與失語、意識清醒；Ⅱ級（13分）主要癥狀為偏癱或失語、意識朦朧；Ⅲ級（10～12分）主要癥狀為偏癱、意識為淺昏迷狀態(tài)；Ⅳ級（6～9分）主要癥狀為瞳孔放大、偏癱、意識為淺昏迷狀態(tài)；Ⅴ級（3～5分）主要癥狀為四肢偏癱、大腦強直、陷入深入昏迷。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開顱血腫清除術治療，研究組采用顱腦微創(chuàng)血腫清除術。

對照組給予患者全身麻醉，進行血腫清除治療，入院后立即進行手術，將患者頭發(fā)全部剃光，為減少對患者正常腦組織的影響，開顱手術需配合顯微鏡操作，確定血腫具體位置；手術中切開頭皮組織，利用頭皮夾將頭皮邊緣位置夾住，減少術中出血量；頭骨露出后，在距離血腫最近的頭皮位置設置切口，利用銑刀以星狀沿硬膜切開，經顯微鏡配合清除血腫、止血、置引流管，術后3～7 d內可根據患者情況拔管。

研究組血腫位置和大小利用CT檢查確定，明確血腫位置與最大層面，選擇血腫體積較小的位置作為微創(chuàng)手術穿刺位置，避免手術過程中損壞周圍組織和血管。穿刺點消毒鋪敷料，2%利多卡因局部麻醉給藥，在進行穿刺的同時，保持枕骨與矢狀面垂直。用無菌紗布對穿刺點進行按壓5～10 min，使穿刺部位的出血風險降低。頭皮小血腫可以自行吸收，確定無出血后，穿刺針穿刺頭皮及顱骨，顱腦外引流器管置入血腫腔，抽吸見暗黑色血液流出后，覆蓋無菌紗布[3]。

研究組患者術后注意以下幾點：①病情觀察。密切監(jiān)測生命體征，對患者的呼吸、脈搏以及血壓等進行密切監(jiān)測，術后1 h測量1次，同時，對患者的癥狀進行觀察，包括面色、意識、有無腹痛、腹脹、氣促、胸悶以及頭暈等，并且查看穿刺口有無滲液、滲血等；②體位。臥床休息是減少并發(fā)癥的關鍵，術后6 h內，告知患者保持平臥位，絕對臥床休息，24 h內以臥床休息為主，防止出血的發(fā)生；③心理。穿刺術后患者會有短暫的術區(qū)疼痛，一般反應輕微，不需要處理，經過24 h可自行緩解，有的患者也常感其它不適，應向患者做好解釋并給與安慰，心理護理后癥狀會很快緩解。④并發(fā)癥的觀察。血腫穿刺術最常見的并發(fā)癥是疼痛、出血、發(fā)熱。疼痛是比較常見的一種癥狀表現，一般為組織損傷性疼痛，大部分以輕度脹痛為主，應該將患者的疼痛耐受和感知程度作為依據，給予針對性心理護理，可通過轉移注意力的方法，提高機體疼痛閾值，必要的情況下，可按照醫(yī)囑要求，給予患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥[4]。出血：原因有兩個，一是穿刺針粗，進針深，損傷血管所致，但本組采取顱腦微創(chuàng)血腫清除術，穿刺針細，速度快，穿刺損傷小安全性高，沒有出血病例發(fā)生。二是部分病患者本身凝血機制差，化驗檢查各項凝血指標雖在正常范圍，但仍可能造成穿刺后出血，本組有1例患者術前查凝血機制異常，給予維生素K10 mg肌肉注射3天后檢查正常，未再出血。發(fā)熱：很可能為腦組織損傷后引起的吸收熱，一般為低熱，發(fā)熱期間囑患者多飲水，臥床休息，必要時物理降溫，無需藥物處理[5]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療7 d后血腫量與癥狀消失時間，比較兩組患者治療后的有效率，顯效為患者恢復良好，有輕微殘疾；有效為恢復情況一般，在保護下可獨立生活；無效為生活不能自理或出現再次出血?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%

對比兩組患者預后情況，以格拉斯哥結局評分（GOS）為標準，其中Ⅰ級指的是患者救治無效，死亡；Ⅱ級指的是患者處于植物人的生存狀態(tài)中；Ⅲ級指的是患者經過救治之后出現重度殘疾現象，生活難以自理；Ⅳ級指的是患者出現中度殘疾現象，能夠應對生活中的事物，可自理；Ⅴ級指的是患者經過治療之后恢復正常生理機能和生活質 量。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組預后情況對比

研究組患者GOS分級中Ⅴ級患者20例，對照組Ⅴ級患者僅有10例，兩組患者預后情況對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且研究組Ⅲ～Ⅴ級患者34例，占比85.00%，對照組僅有30例，占比75.00%，綜合來看，研究組患者預后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 研究組和對照組血腫量與臨床癥狀消失時間對比

患者接受治療后的血腫量、臨床癥狀消失時間對比，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

高血壓和糖尿病是誘發(fā)腦出血的兩項重大因素，患有高血壓和糖尿病的患者出現腦出血的概率較正常人更高。近年來，因我國民眾生活習慣、飲食習慣的改變，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升，成年中每3個人中有1例高血壓患者，高血壓患者腦出血發(fā)生率是非高血壓人群腦出血發(fā)生率的近7倍。不僅如此，臨床統(tǒng)計數據顯示，高血壓性腦出血在所有腦血管疾病中發(fā)生率最高，具有極高致死率與致殘率，有近3～5成患者病發(fā)后1個月內出現死亡，僅有不到2成患者經治療可持續(xù)生存180 d以上并恢復生活自理能力[6]。高血壓為終身性疾病，雖通過藥物治療可對血壓水平進行控制，但若出現血壓的大幅度波動，則會提高腦出血的發(fā)病概率。

表1 研究組和對照組預后情況比較[例（%）]

表2 兩組患者治療前后血腫量與臨床癥狀消失時間對比（±s）

表2 兩組患者治療前后血腫量與臨床癥狀消失時間對比（±s）

組別 n 血腫量（mL） 臨床癥狀消失時間（d）治療前 治療7 d后研究組 40 62.40±1.21 5.36±1.55 0.31±0.15對照組 40 65.38±0.92 12.92±5.46 0.67±0.11 t 0.058 8.424 8.655 P 0.953 0.000 0.000

從發(fā)病機制角度來講，腦血管在長期的高壓之下，腦內小動脈血管壁出現缺血、性質改變、壞死，或有微小腫瘤，導致血管本身發(fā)生病理性改變，當患者血壓出現幅度波動時，發(fā)生病理改變的血管易出現破裂，導致出血。根據發(fā)病部位，可分為腦室、丘腦、腦葉、基底節(jié)區(qū)、小腦出血等，臨床認為高血壓腦出血的發(fā)病與長期高血壓導致的血管脂質沉淀以及內膜下基質腫脹有著密不可分的關系，高血壓導致過多的無結構物質形成于血管內膜與彈力層之間，導致血管脆性增強，出現玻璃樣或纖維素樣性質改變情況，隨著血壓的不斷沖擊，在血管內形成不同類型動脈瘤，一旦患者出現血壓升高，則將引發(fā)血管破裂造成出 血[7]。

基于臨床病理總結，腦內血腫是導致高血壓腦出血疾病病理變化以及患者生理變化的主導因素，腦內血腫的存在及發(fā)展，將逐步累及患者的中樞神經系統(tǒng)，引發(fā)繼發(fā)性損傷。臨床治療中主張通過清除血腫來止血、改善局部缺血情況、降低顱內壓力，同時抑制血腫產生的占位效應，將血腫釋放的毒性物質產生的負面影響降到最低，從而控制病情發(fā)展、緩解患者的癥狀。而清除血腫主要采取外科手術方式，其中傳統(tǒng)開顱清除血腫治療方法可有效清除血腫，但因手術創(chuàng)傷大，不利于患者恢復，術后并發(fā)癥易導致病情進一步惡化，因此，臨床應用頻率逐漸降低。隨著醫(yī)療技術水平的提高，逐漸采用微創(chuàng)技術清除顱內血腫，可在降低手術創(chuàng)傷基礎上，快速清除血腫，抑制血腫范圍擴大，并且有效減少對正常組織的牽拉，更利于患者恢復。從臨床現有研究報道來看，更多學者認為微創(chuàng)清除血腫治療效果更佳，如陳祎招、徐如祥等學者的研究中[8]，采用開顱血腫清除術與神經內鏡微創(chuàng)手術對77例高血壓腦出血患者進行治療，其中28例接受神經內鏡微創(chuàng)手術患者平均手術時間、術中出血量均短于其他49例開顱血腫清除術患者，且血腫清除率、預后情況明顯優(yōu)于其他49例患者；在周善之、李劍蘭等學者的研究中[9]，56例高血壓腦出血患者經顱腦微創(chuàng)血腫清除術治療后，病情得到有效改善，術后血腫量逐步下降，GCS評分得到明顯改善，這充分驗證了顱腦微創(chuàng)血腫清除術具有顯著治療效果。

本次研究結果顯示，研究組患者GOS分級中Ⅴ級患者20例，對照組Ⅴ級患者僅有10例，兩組患者預后情況對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組Ⅲ～Ⅴ級患者34例，占比85.00%，對照組僅有30例，占比75.00%；在血腫量、臨床癥狀消失時間的數據對比研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可知，顱腦微創(chuàng)血腫清除術治療效果更為顯著，進一步縮短臨床治療時 間。

綜上，顱腦微創(chuàng)血腫清除術應用于高血壓性腦出血治療效果確切，有效率高，可顯著改善患者的癥狀，提高預后質量、減少血腫，值得臨床推廣使用。