張雪玲 陸小蘋 黃雪清

【摘?要】遇突發(fā)疫情爆發(fā)使口腔專科醫(yī)院院感防控壓力增大，由于口腔診療過程易產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，業(yè)界和衛(wèi)生行政主管部門高度重視由此可能引起的防控風(fēng)險，停止日常普通門診只開展急診應(yīng)急工作。隨著疫情防控的有效實施，行業(yè)全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)。疫情后安全規(guī)范恢復(fù)口腔修復(fù)門診日常工作，使院感防控常態(tài)化是亟待解決的問題。本文結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和中華口腔醫(yī)學(xué)會相關(guān)工作文件，依據(jù)臨床實際工作對疫情后口腔修復(fù)門診院感管理常態(tài)化工作進行系統(tǒng)全面梳理，以期為臨床診療管理提供參考和指引。

【關(guān)鍵詞】疫情;口腔修復(fù)門診;感染控制

【中圖分類號】R473???【文獻標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0268-02

自突發(fā)疫情以來，按照政府和主管部門的指導(dǎo)，我院結(jié)合口腔診療的特殊性，做好疫情防控工作，停止普通門診，同時為了滿足廣大群眾急迫的就醫(yī)需求，增加日間急診排班?？谇恍迯?fù)相關(guān)診療均不屬急癥，診療時印模制取、修復(fù)體試戴以及修改等環(huán)節(jié)均存在飛沫傳播和接觸傳播風(fēng)險;此外，牙體預(yù)備過程易產(chǎn)生大量水霧氣溶膠，使醫(yī)護患三方在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露其中，增加經(jīng)氣溶膠傳播感染的風(fēng)險;同時因病毒具有傳播能力強、潛伏期長、存在無癥狀感染者及人傳人特征。因此，響應(yīng)公共衛(wèi)生事件一級應(yīng)急期間，口腔修復(fù)門診停診。隨著全國疫情防控工作全面有力的開展并取得顯著成效，各行各業(yè)開始有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)。本文以國家衛(wèi)生健康委員會與中華口腔醫(yī)學(xué)會發(fā)布的最新版相關(guān)規(guī)范為依據(jù)[1]，結(jié)合口腔修復(fù)診療工作特點，以期更好地保障患者、陪護人員及醫(yī)護人員在診療過程中的安全，規(guī)范有序恢復(fù)門診工作，為口腔修復(fù)門診恢復(fù)診療工作提供參考和借鑒。

1 患者就診管理

疫情期間修復(fù)門診停診，取消了全部患者的診療。復(fù)工時需根據(jù)初診、復(fù)診患者的病情，進行合理、有序地安排就診。

1.1 控制門診診療和候診人數(shù)，縮短患者候診時間，實行預(yù)約制為主的掛號模式，分散式候診。執(zhí)行實名制掛號模式如下：

（1）電話預(yù)約就診： 護士根據(jù)患者的診療計劃做好預(yù)約安排，預(yù)留足夠診療時間，提醒患者準(zhǔn)時就診，盡量做到醫(yī)護等患者，縮短患者候診時間，減少交叉感染的可能性。

（2）網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號：合理做好網(wǎng)絡(luò)排班，保證網(wǎng)絡(luò)掛號患者準(zhǔn)時接診。

（3）現(xiàn)場預(yù)約初診掛號：合理排班，及時分流分診，減少候診人員集中等候的可能。

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院預(yù)檢分診制度，落實三級預(yù)檢分診[2]。（圖）

（1）一級預(yù)檢分診?醫(yī)院大堂設(shè)立預(yù)檢分診點，工作人員應(yīng)對每一位前來就診的病人及其陪同人員進行手消毒、體溫測量及問診，并要求其正確佩戴口罩和填寫《流行病學(xué)史問卷》。必要時，為來院就診患者及陪人提供口罩，發(fā)放通過預(yù)檢分診的標(biāo)識。發(fā)現(xiàn)有流行病學(xué)史和發(fā)熱、呼吸道癥狀等之一的患者，立即就地隔離并上報院感科會診。

（2）二級候診預(yù)檢?修復(fù)科候診前臺設(shè)分診點，由一組醫(yī)護人員負(fù)責(zé)。

對前來修復(fù)科就診的患者及陪同人員，進行體溫監(jiān)測和流行病學(xué)篩查。問詢就診目的，預(yù)約情況，對前來我科就診的患者進行專科預(yù)檢：a.優(yōu)先安排就診：?？萍卑Y者、復(fù)診戴牙者、治療后回訪者、咨詢治療方案者等。b.安排預(yù)約就診：非急癥且需要使用牙科手機操作者及其它有創(chuàng)治療者。c.建議轉(zhuǎn)診：非修復(fù)?？撇∪烁鶕?jù)病情建議轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？?。d.發(fā)現(xiàn)疑似病例立即帶到隔離區(qū)，先報告科主任，再上報院感科進行會診。

（3）三級專科預(yù)檢?接診前，醫(yī)護再次核查預(yù)檢分診標(biāo)識、問詢患者健康狀況、就診目的以及回收問卷后進行?？圃\療護理宣教。

1.3 做好患者就診及口腔修復(fù)的護理宣教

（1）分診人員指導(dǎo)患者正確手衛(wèi)生（六步洗手法）、佩戴口罩。

（2）對候診患者進行關(guān)懷及宣教，提醒患者與他人之間保持1米以上距離，接觸公共物品建議使用紙巾避污等。

（3）為康復(fù)患者提供修復(fù)治療指引。

（4）飲食護理：囑咐患者日常飲食中避免過硬、過黏、過韌的食物，以免發(fā)生牙齒咬裂，修復(fù)體脫落，顳頜關(guān)節(jié)不適等，增加不必要的復(fù)診次數(shù)。

（5）口腔衛(wèi)生宣教：正確刷牙和使用牙線，掌握義齒使用和維護方法，保持口腔衛(wèi)生。

（6）如義齒有壓痛、斷裂、脫落等任何不適，應(yīng)與主診醫(yī)護聯(lián)系，預(yù)約明確的復(fù)查時間，避免由于未經(jīng)預(yù)約而導(dǎo)致長時間等候。

2 加強醫(yī)護人員防控培訓(xùn)，提高防護意識

疫情后仍需加強培訓(xùn)，利用音像、宣傳畫、手冊等多種手段，教育全科人員重視醫(yī)療活動中的隔離原則和無菌觀念，了解各種傳染病的傳播途徑，做好針對性隔離措施。重視職業(yè)安全，提倡標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念【3】。

2.1 全體醫(yī)護人員由科室主任和護長根據(jù)工作需要統(tǒng)一排班。全體醫(yī)護人員每天堅進行每日健康打卡，匯報個人身體狀況;進院需監(jiān)測體溫、佩戴口罩。體溫升高、存在相關(guān)流行病學(xué)史的醫(yī)護人員均不安排上班。

2.2 醫(yī)務(wù)人員防控培訓(xùn)：

（1）理論培訓(xùn)：組織全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律、法規(guī)及規(guī)章的相關(guān)內(nèi)容。以及政府和主管部門關(guān)于當(dāng)前疫情工作的相關(guān)文件。

（2）操作指引：a. 一級防護：適用于進行問診、檢查、無需使用牙科快慢機操作的醫(yī)護人員。佩戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩和工作服，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WST313-2019）。b.二級防護：適用于進行有創(chuàng)治療、需要使用牙科快慢機等有液體或血液噴濺操作的醫(yī)護人員，如操作牙體預(yù)備、戴牙、種植牙等項目醫(yī)護人員、潔牙員、灌模員、預(yù)檢分診人員。正確穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、護目鏡、乳膠手套、工作服外加一次性隔離衣、鞋套，醫(yī)用防護口罩4 h更換1次。操作時使用負(fù)壓吸引裝置以盡可能減少氣溶膠。c. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：正確穿脫隔離衣，嚴(yán)防職業(yè)暴露，嚴(yán)格執(zhí)行《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》（GBZ/T213-2008）。d. 防護用品的清潔消毒：每次使用后用消毒濕巾或75%酒精擦拭消毒;防護眼罩、面罩每天至少2次75%酒精或1000mg/l（疑似污染或污染時2000mg/L）含氯消毒液浸泡。e. 明確科室的環(huán)境分區(qū) ：會議室、辦公室等清潔區(qū)域：不得穿隔離衣、戴工作口罩、手套及工作服進入。f. 下班時，應(yīng)洗手、棄帽和口罩、隔離衣，再洗手脫工作服。上下班途中均需佩戴口罩，乘坐公共交通時注意防護（建議用紙巾隔離扶住把手）?；丶液螅合词郑谡謺r忌觸摸口罩外面;更換外出衣物，及時進行個人清潔;關(guān)注自身健康狀態(tài)。

3 加強修復(fù)?？铺厣R床診療管理

修復(fù)專科診療項目多式多樣，每項診療操作都存在著極大的院感風(fēng)險，如義齒修復(fù)中牙體預(yù)備環(huán)節(jié)、不良修復(fù)體拆除過程中，高速渦輪機產(chǎn)生大量含有患者唾液、血液的水霧氣溶膠對診位兩米以內(nèi)范圍的人和物表造成污染修復(fù)專科特色的印模制取、陰模運送、模型消毒灌注、義齒戴入時反復(fù)打磨拋光、贗復(fù)體整塑等環(huán)節(jié)中，因反復(fù)接觸患者唾液，而且打磨時產(chǎn)生大量粉塵及飛沫;，使修復(fù)?？瞥蔀獒t(yī)院感染的高危科室。為更好保障患者、陪護人員及醫(yī)護人員在診療過程中的安全，我科將全面防控的理念貫穿于口腔修復(fù)?？圃\療項目的全過程，關(guān)注院感細(xì)節(jié)，切斷傳染性疾病的傳播途徑。

3.1 所有診療器械管理嚴(yán)格執(zhí)行《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS506-2016）。根據(jù)高、中、低危險器械選擇相應(yīng)的方法，必須做到“一人一用一消毒/滅菌。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行病人間隔的院感處理，獨立診間確保“一患一室”，多張牙椅的診間開啟1～2個診位，拉開診療距離。配備1～2臺吸塵打磨機。每位患者均佩戴眼罩、圍巾，操作前均需進行含漱0.1%碘伏1分鐘。

3.3 修復(fù)診療過程中的精準(zhǔn)感控管理

（1）牙體預(yù)備過程中的感控指引： a. 醫(yī)護執(zhí)行二級防護，盡量安排在獨立診間或靠窗戶診位進行，有條件者可安裝使用橡皮障，配合強弱吸管進行操作，物品一次性準(zhǔn)備齊全，避免中途添加用物。b. 高速車針嚴(yán)格感控管理：根據(jù)牙體預(yù)備流程，將各型號車針按診療項目組合消毒滅菌。治療備物時一次性備齊，車針架開封4小時內(nèi)有效。c. 嚴(yán)格遵循無菌操作原則，夾持無菌物品需正確使用持物鑷，并一人一用一滅菌。

（2）模型制取的感控指引：a. 托盤與調(diào)拌刀碗：一人一碗一消毒，托盤采用高壓蒸汽滅菌法、調(diào)拌刀碗采用濕熱消毒法。b. 正確取用材料：取用前更換清潔手套，二次調(diào)模取材時用清潔調(diào)拌刀協(xié)助刮平取材料。c. 剩余材料處理：上托盤后將剩余材料收攏成團直接丟棄至治療臺污染區(qū)或準(zhǔn)備盛放陰模的保鮮袋中。d. 模型運送感控：陰模經(jīng)口取出直接放入保鮮袋，密封送灌模室。e. 模型消毒灌注感控：灌模員執(zhí)行二級防護，用1000mg/L含氯消毒液噴灑，1000mg/L含氯消毒液紙巾包裹消毒10分鐘，流水下沖洗，控干，灌注。

（3）修復(fù)體/義齒戴入的感控管理：a. 確保修復(fù)體戴入口內(nèi)之前，取出口外之后均進行有效消毒，每一次從口內(nèi)取出義齒均需放進75%酒精內(nèi)完全浸泡后再取出進行調(diào)磨。每一次調(diào)磨須在吸塵打磨機內(nèi)進行操作。齒調(diào)磨完成后須進行75%酒精消毒再給患者佩戴。吸塵打磨機使用后用75%酒精或消毒濕巾進行物表擦拭消毒。

b. 義齒打磨拋光工具嚴(yán)格感控管理：根據(jù)診療操作流程，將用于打磨、拋光同材質(zhì)修復(fù)體的工具組合包裝消毒，確保工具不被污染。執(zhí)行一人一用一滅菌/消毒。

c. 活動修復(fù)體布輪拋光感控管理：義齒需放進75%酒精內(nèi)完全浸泡后，更換手套用保鮮袋密閉運送，保鮮袋套入治療碗，準(zhǔn)備拋光沙、加入1000mg/L含氯消毒液，安裝浸泡含氯消毒液的滅菌拋光布輪，拋光完畢拋光布輪回收進行清洗消毒滅菌，其余一次性物品按醫(yī)療廢物處置。義齒再次用75%酒精消毒、清水沖洗后再給患者佩戴。

d. 全瓷修復(fù)體酸蝕處理超聲清洗裝置感控管理：義齒試戴調(diào)改完畢用75%酒精浸泡消毒，操作者更換清潔手套，震蕩清洗用的燒杯一人一用一消毒，使用后的注射器、清水、小毛刷均一次性使用，超聲清洗器需斷電進行物表消毒后保持清潔干燥。

（4） 不良修復(fù)體拆除的精準(zhǔn)感控管理：

a. 醫(yī)護執(zhí)行二級防護，盡量安排在獨立診間或靠窗戶診位進行，使用一次性快機，配合強弱吸管進行操作。

b. 治療結(jié)束后，該診室全面進行物表、地面、空氣加強消毒，排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水沖洗后干燥保持。操作者更換帽子、口罩、面罩、手套、隔離衣，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

（5） 贗復(fù)體修復(fù)邊緣整塑的精準(zhǔn)感控管理：

（1）贗復(fù)體從口內(nèi)取出后均用酒精浸泡后用生理鹽水沖洗。

（2）紅色印模膏軟化：治療碗套一次性保鮮袋，墊擦手紙，盛熱水浸泡紅色印模膏。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，盛水時避免污染飲水機或熱水壺，治療碗一人一用一消毒，多余軟化紅色印模膏不可回收再用，丟棄至治療臺污染區(qū)。

（3）整塑蠟杯一人一用一滅菌，毛刷一次性使用。

4 加強診療環(huán)境防控管理

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔和消毒管理規(guī)范》（WS/T512-2016）對診療環(huán)境和物品表面進行規(guī)范消毒管理。

4.1 空氣消毒管理：每天早上、中午班前開窗通風(fēng)30分鐘。治療過程中，保持診室通風(fēng)，每兩小時加強一次診室空氣消毒處理。上、下午班后紫外線加強消毒1小時。

4.2 物表消毒管理：

（1）全面整理診室環(huán)境，診室臺面整潔不擺放多余物品，易于清潔消毒。

（2）常規(guī)物表消毒：中午、下午班后水池、墻面、地面等用1000mg/l含氯消毒液擦拭消毒;不耐腐蝕的物表（儀器設(shè)備、門把、電話、電腦等）用75%酒精擦拭消毒。

（3）加強物表消毒：每天早上10：00、下午16：00左右進行一次物表強化消毒處理。

4.3 牙椅水路消毒處理：

（1）每天開診前：牙椅水路沖洗2分鐘，沖洗吸管30秒。

（2）治療后：使用過的三用槍、高低速手機、潔牙機、吸管、痰盂均沖洗30秒。

（3）上、下午班后：牙椅水路沖洗2分鐘;獨立水源式牙椅水路夜間保持干燥。排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水沖洗后干燥保持。

口腔醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行國家和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門相關(guān)規(guī)定的前提下，應(yīng)高度重視感染防控，口腔修復(fù)門診應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身工作特點，在保障患者、醫(yī)護人員、診療環(huán)境安全的前提下，針對?？圃\療護理活動中制定有可操作的細(xì)節(jié)指引，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，落實精準(zhǔn)感控管理，特殊條件下有選擇性執(zhí)行分級防護措施，既保護了人員的安全，又規(guī)范有序的恢復(fù)修復(fù)診療工作，解決患者的健康需求。

參考文獻

[1] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.《中華人民共和國傳染病防治法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s 3576/201808/6d00c158844f42c5bcf94993bffa665a.shtml .

[2] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法（衛(wèi)生部令第41號）》. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/bmgz/200804/d1a02bc721ad448a8f2e765912f262a1.shtml.

[3] 國家衛(wèi)生健康委辦公廳.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml.

基金項目

2020年中山大學(xué)本科教學(xué)質(zhì)量工程類項目（87000-31911131）

廣東省護理學(xué)會科研課題立項（gdhlxueh2019zl065）