黃龍 陳國俊

【摘?要】膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一。初診為膀胱癌患者大多數(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是治療NMIBC的經(jīng)典術(shù)式。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，針對NMIBC，新的手術(shù)方式開始引入，并在臨床上取得了很好的療效。本文就NMIBC手術(shù)治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌;手術(shù)治療

【中圖分類號】R61???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0250-01

引言：

膀胱癌是世界上第9位最常見的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)腫瘤中死亡率最高的腫瘤[1]。NMIBC約占所有初診膀胱癌患者的3/4。近年來，TURBT已經(jīng)成為NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法。然而，NMIBC術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50-70%，5-25%的患者在反復(fù)復(fù)發(fā)后進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌[2]。因此，泌尿外科醫(yī)生迫切需要全面降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，延長腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。目前，新的手術(shù)方式（如整塊切除術(shù)、激光切除、二次電切等）已經(jīng)在臨床上取得了很好的療效。本文就NMIBC手術(shù)治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TURBT

初次提出TURBT是在20世紀(jì)10年代，該方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、保留膀胱維持患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的TURBT通常采用單極進(jìn)行，但存在閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。為此，大約在30年前引入了雙極技術(shù)，并且在引入后的幾年內(nèi)，雙極電切術(shù)已經(jīng)比單極電切術(shù)更受歡迎。雙極電切術(shù)在很多方面都有改善：①傳統(tǒng)的單極電切，電流從切除電極流經(jīng)病人的身體。相比之下，雙極電流在切除環(huán)上的兩個(gè)電極之間流動(dòng)，故允許更低的電壓和能量輸送。②在單極電切中，沖洗液采用不導(dǎo)電、低滲液，例如甘氨酸。相對于雙極電切應(yīng)用等滲液（如生理鹽水）沖洗，減少了TUR綜合征的發(fā)生，從而切除時(shí)間相對延長，這在大體積膀胱腫瘤的情況下是至關(guān)重要的。③在雙極電切中，電壓較低，能量隨著組織中的熱量而消散，止血效果更好，熱損傷更少。④在雙極電切中，膀胱穿孔率更低。比較兩種手術(shù)方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有顯著差異[3]。

2 二次電切

對于NMIBC，TURBT聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注是主要治療方法。通常在大約一半的患者在第一次治療后發(fā)現(xiàn)更多的腫瘤，需要初次切除后2-6周內(nèi)第二次切除。對于高危NMIBC，建議行二次電切術(shù)（Re-TURBT），以切除殘留病變，改善腫瘤預(yù)后。Re-TURBT應(yīng)該清除肉眼所見任何殘留的病變并重新取樣初始切除區(qū)域。目前，對于NMIBC患者，Re-TURBT能降低復(fù)發(fā)、延緩進(jìn)展等多方面優(yōu)勢已經(jīng)被國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)證實(shí)。隨著NMIBC手術(shù)治療的多元化發(fā)展，Re-TURBT已成為NMIBC的重要治療方式。

3 整塊切除術(shù)

傳統(tǒng)的TURBT是碎塊切除，不符合無瘤技術(shù)原則。術(shù)后標(biāo)本中膀胱肌層是否存在是決定未來治療和預(yù)后的重要因素，然而，由于傳統(tǒng)的TURBT切除的組織燒焦和術(shù)后標(biāo)本沒有膀胱肌層，分期往往不準(zhǔn)確。Babjuk等[4]發(fā)現(xiàn)，初次TURBT術(shù)后，NMIBC（T1期和Ta期）1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)到15-61%，且復(fù)發(fā)率高低與EORTC評分及不完全切除有關(guān)。因此，為了達(dá)到完全切除腫瘤的目的，近年來，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)（EBRT）逐步被應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療。它能切除距腫瘤基底1cm的腫瘤，精確分離膀胱肌層和結(jié)締組織，符合無瘤技術(shù)原則。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，NIMBC接受EBRT組，在住院時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于TURBT組。Yang[5]等研究發(fā)現(xiàn)，與TURBT組比較，整塊切除組治療NMIBC術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率更低。此外，ERBT提高了腫瘤標(biāo)本的質(zhì)量，減少了反復(fù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的頻率。未來需要高質(zhì)量的RCT來證實(shí)該技術(shù)的優(yōu)越性。

4 激光切除

盡管傳統(tǒng)的TURBT雖然非常成熟，但也有很多局限性。首先，當(dāng)腫瘤靠近輸尿管開口時(shí)，切割深度仍難以控制。其次，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生很頻繁，特別是當(dāng)病變位于膀胱側(cè)壁的時(shí)候，可能導(dǎo)致膀胱穿孔等并發(fā)癥。而且碎塊切除會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，組織標(biāo)本易燒焦難以準(zhǔn)確分期。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了第一例經(jīng)尿道激光手術(shù)治療NMIBC。近年來，由于其良好的汽化切割、止血效果及高安全性而得到了廣泛的應(yīng)用。此外，經(jīng)尿道激光手術(shù)進(jìn)行膀胱腫物整塊切除可以提供完整的組織標(biāo)本，病理分期更準(zhǔn)確，并降低了腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已發(fā)現(xiàn)有幾種激光可用于經(jīng)尿道激光治療NMIBC，其中鈥激光在臨床實(shí)踐中最常用。鈥激光是一種脈沖固體激光，其治療NMIBC有以下幾個(gè)方面優(yōu)勢：①雖然其較淺的穿透深度，但是它可以提供足夠的組織用于病理檢查，甚至可以完成膀胱腫瘤的整塊切除。②鈥激光在手術(shù)過程中不會(huì)產(chǎn)生電場，可以完全消除閉孔神經(jīng)反射，有效避免膀胱穿孔。③安全性高。④鈥激光在治療部位的溫度遠(yuǎn)低于TURBT治療部位溫度。因而，熱損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。隨著激光手術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，激光手術(shù)治療NMIBC能否取代TURBT成為治療NMIBC的金標(biāo)準(zhǔn)，還是僅僅作為TURBT的補(bǔ)充，將會(huì)成為未來研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

5 新的成像技術(shù)

一個(gè)多世紀(jì)以來，白光膀胱鏡在診斷膀胱癌方面起著舉足輕重的作用。該檢查過程是透過膀胱鏡鏡片的白光條件下觀察膀胱粘膜，最后對可疑病變?nèi)』顧z。白光膀胱鏡對乳頭狀腫瘤的檢測具有較高靈敏度，但對小乳頭狀瘤或早期扁平原位癌的檢測等并不準(zhǔn)確。為此，引入了各種新的成像技術(shù)。

5.1 熒光膀胱鏡

熒光膀胱鏡可以通過膀胱壁的熒光圖像來檢測膀胱腫瘤。該方法需要在膀胱鏡檢查之前將光敏劑應(yīng)用到膀胱中。與口服相比，光敏劑原位給藥有著更好的安全性。目前，正在使用兩種試劑：5-ALA及HAL。這兩種試劑都可以致使原卟啉積聚于細(xì)胞中。該檢查的原理是：癌細(xì)胞比正常的膀胱組織有著更強(qiáng)的原卟啉吸收和排泄能力，并且當(dāng)暴露于375-440 nm波長的光下時(shí)，它們會(huì)發(fā)出紅色熒光，而正常的膀胱粘膜則顯示為藍(lán)色。5-ALA臨床實(shí)踐應(yīng)用最為廣泛，因?yàn)樗鼘δ[瘤組織有更高的選擇性，更亮的熒光，以及更短的持續(xù)時(shí)間。Rink等[6]發(fā)現(xiàn)，無論是HAL還是5-ALA，熒光膀胱鏡在膀胱癌的檢出率（尤其是CIS）方面都優(yōu)于白光膀胱鏡，并且對癌癥復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率有積極影響。目前，其在臨床的應(yīng)用還有爭議。首先，無論是HAL還是5-ALA在應(yīng)用過程中都可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。其次，相比白光膀胱鏡，熒光膀胱鏡假陽性率更高，致使其特異性并不高。相信在不久的將來，隨著新光敏劑毒副作用的減少和其診斷特異性的增加，熒光膀胱鏡在診治NMIBC方面會(huì)有不錯(cuò)的前景。

5.2 窄帶成像膀胱鏡

窄帶成像是一種運(yùn)用于泌尿外科的新成像方法，目的是提高膀胱鏡檢查期間尿路上皮可疑病變的可見性。與熒光膀胱鏡相比，它不需要將光敏劑應(yīng)用到膀胱中，從而減少了手術(shù)時(shí)間和成本。在窄帶成像中，白光濾過后被分解為波長不同的藍(lán)光和綠光，血紅蛋白通過組織表面吸收這些光線，而腫瘤組織相比正常黏膜組織有更豐富的血供和黏膜表面微血管結(jié)構(gòu)，故腫瘤與正常組織相比顯像更清晰，更易發(fā)現(xiàn)CIS及微小病變。相比白光膀胱鏡，窄帶膀胱鏡提高了NMIBC早期診斷率[7]。此外，窄帶膀胱鏡輔助下TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率更低[8]。目前，窄帶成像膀胱鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性受到很多主觀因素的影響，而且圖像分析方面目前缺乏公認(rèn)、統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，期待未來進(jìn)一步的改進(jìn)。

6 總結(jié)

綜上，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，NMIBC的手術(shù)治療逐步朝著安全、有效等方向發(fā)展。對于NMIBC，要獲得最佳治療效果，首次是訓(xùn)練有素的泌尿外科醫(yī)生系統(tǒng)地、精心地執(zhí)行手術(shù)程序。其次泌尿科醫(yī)生應(yīng)該不斷創(chuàng)新，包括新的成像和外科技術(shù)及其潛在的好處。希望新技術(shù)的應(yīng)用能夠改善NMIBC的治療效果，從而改變未來Re-TURB的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Babjuk M， B?hle A， Burger M， et al. EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder： Update 2016[J]. Eur Urol. 2017 Mar; 71（3）： 447–61.

[2] Ieda T， Muto S， Shimizu F， et al. Development and Validation of a Novel Recurrence Risk Stratification for Initial Non-muscle Invasive Bladder Cancer in Asia. EBioMedicine[J]. 2016 Oct; 12： 98–104.

[3] Cui Y， Chen H， Liu L， et al. Comparing the Efficiency and Safety of Bipolar and Monopolar T ransurethral Resection for Non-Muscle Invasive Bladder T umors： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg T ech A 2016;26：196-202.

[4] Babjuk M，B?hle A，Burger M，et al.EAU Guidelines on Non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder： Update 2016[J].Eur Urol.2017;71：447–61.

[5] Yang H，Lin JY，Gao P，et al.Is the En Bloc Transurethral Resection More Effective than Conventional Transurethral Resection for Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer？ A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Urol Int 2020;104：402–409.

[6] Rink M，Babjuk M，Catto JW，et al.Hexyl aminolevulinate-guided fluorescence cystoscopy in the diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive bladder cancer： a critical review of the current literature[J].Eur Urol 2013; 64： 624–638.

[7] 金億里，周長春，盧大喬，等.窄帶光成像膀胱鏡對非肌層浸潤性膀胱癌的診斷價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（01）：60-61.

[8] 王云漢，李響.窄帶成像技術(shù)膀胱鏡與普通白光膀胱鏡診療非肌層浸潤性膀胱腫瘤價(jià)值的meta分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（04）：224-229.