何二寧 辜春霖

【摘?要】選擇2016年7月-2019年1月間南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60名，隨機(jī)分成2組，分別運用電子視頻喉鏡行氣管插管操作模擬教學(xué)和傳統(tǒng)喉鏡行氣管插管操作模擬教學(xué)進(jìn)行專業(yè)基本技能培訓(xùn)，并按階段進(jìn)行考核，比較兩組學(xué)員技能掌握的差異，并進(jìn)行分析。以可視化操作模擬教學(xué)方法作為主導(dǎo)教學(xué)模式進(jìn)行臨床麻醉入科前教學(xué)，效果較好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】麻醉學(xué);模擬教學(xué);可視化;氣管插管

【中圖分類號】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0238-01

Analysis of the effect of video laryngoscope in the simulation teaching of endotracheal intubation

He Erning， Gu Chunlin

【Abstract】choose between July 2016 - January 2019 the second people's hospital of nanning anaesthesia rotation of anesthesia professional students resident standardization training of 60， randomly divided into 2 groups， respectively， using the electronic video laryngoscope line endotracheal intubation operation simulation teaching and the traditional laryngoscope endotracheal intubation operation simulation teaching basic skills training， professional and evaluation according to phase， comparing the difference between the two groups of students skills to master， and analyzed. Visual operation simulation teaching method as the dominant teaching mode before clinical anesthesia into the department of teaching， the effect is good， worthy of promotion.

【Key words】Anesthesiology; Simulation teaching; Visualization; Tracheal intubation

氣管插管術(shù)是非麻醉專業(yè)規(guī)培生在麻醉科需要掌握的技能之一[1]，其廣泛應(yīng)用于除了手術(shù)室外的臨床病區(qū)，但它的實際操作有一定的難度與風(fēng)險[2]。麻醉專業(yè)是一個操作門檻很高而又密切關(guān)系患者生命安全的特殊專業(yè)，對模擬教學(xué)的依賴性遠(yuǎn)高于其他專業(yè)[3]。本文將對可視喉鏡用于氣管插管術(shù)模擬教學(xué)對非麻醉專業(yè)規(guī)培生在麻醉科入科前培訓(xùn)中的作用進(jìn)行深入分析。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇2016年07月-2019年01月在南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的無臨床氣管插管經(jīng)驗非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60名，隨機(jī)分成2組（A組和B組），每組各30名學(xué)員。A組男女學(xué)員各為16例、14例，最大年齡28歲，最小年齡20歲，年齡均值為（24.65±4.68）歲;B組男女學(xué)員各為15例、15例，最大年齡29歲，最小年齡21歲，年齡均值為（24.82±5.12）歲。小組基礎(chǔ)資料錄入SPSS.17軟件，結(jié)果無明顯差異（P <0.05）。

1.2研究方法

1.2.1傳統(tǒng)操作模擬教學(xué)組：Macintosh（成人型）直接喉鏡+駝人ID7.0#普通型氣管插管包+上海育聯(lián)SYL/51 高級多功能氣管插管教學(xué)實訓(xùn)模型;

1.2.2.可視化操作模擬教學(xué)組：Macintosh（成人型）直接喉鏡+易安E.AN-IIL （成人款）電子視頻可視喉鏡+駝人ID7.0#普通型氣管插管包+上海育聯(lián)SYL/51 高級多功能氣管插管教學(xué)實訓(xùn)模型。

1.2.3 PBL教學(xué)模式：基于問題的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）：理論授課+操作錄像講解，告知問題解決目標(biāo)為：如何操作以更高成功率及更低損傷的插進(jìn)氣管導(dǎo)管，再將兩組隔離開給予插管模型自行研究練習(xí)。常規(guī)組給予普通喉鏡+模型，可視化組給予可視喉鏡+普通喉鏡+模型。記錄研究練習(xí)中各組的細(xì)節(jié)，以成功插進(jìn)氣管導(dǎo)管為此次培訓(xùn)后準(zhǔn)入麻醉臨床的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3培訓(xùn)后考核

1.3.1考核包括三個部分：

1.3.1.1一是培訓(xùn)后主觀問卷調(diào)查，100分制，記錄并分析：教學(xué)滿意度、解剖掌握程度、操作自信心、及培訓(xùn)前后對下一階段進(jìn)入實際麻醉臨床氣管插管學(xué)習(xí)興趣的情況。

1.3.1.2二是培訓(xùn)后在模擬插管模型上用Macintosh（成人型）普通喉鏡進(jìn)行入科前插管考核，記錄經(jīng)口氣管插管操作成敗的相關(guān)數(shù)據(jù)并分析。

1.3.1.3三是入科后采集學(xué)員在麻醉科輪轉(zhuǎn)的1個月內(nèi)在患者身上連續(xù)行10例經(jīng)口氣管插管操作成敗及損傷的相關(guān)數(shù)據(jù)并分析。

1.3.2考核數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1插管成敗相關(guān)數(shù)據(jù)：

1.3.2.1.1經(jīng)口氣管插管術(shù)插管次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、成功失敗標(biāo)準(zhǔn)：以氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔為一次插管;導(dǎo)管前端插入聲門為插管成功，連續(xù)三次未成功插入聲門為插管失敗，換指導(dǎo)老師插管;

1.3.2.1.2經(jīng)口氣管插管一次成功時間標(biāo)準(zhǔn)：以喉鏡片置入口腔開始計時一次成功插入氣管內(nèi)的時間;

1.3.2.1.3記錄經(jīng)口氣管插管一次成功、總成功及失敗例數(shù)，計算一次插管的成功率、插管的總成功率;

1.3.2.2插管補(bǔ)救教學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)：

1.3.2.2.1插管緊急中止并行糾正型補(bǔ)救教學(xué)時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：在臨床真實操作中如遇及如連續(xù)三次未成功插入聲門、異常導(dǎo)絲拔出時機(jī)、異常喉鏡片位置等可能預(yù)見將會并發(fā)嚴(yán)重人身損傷情況時立即叫停，由指導(dǎo)老師接手行糾正型補(bǔ)救教學(xué)插管;

1.3.2.2.2記錄各組糾正型補(bǔ)救教學(xué)例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)（x）±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為=0.05，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 入科前考核

A組與B組比較，一次成功時間比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義;

A組與B組比較，其余各項均P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3

2.3入科后考核

A組與B組比較，各項P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4

3 討論：

可視喉鏡與普通喉鏡的最大區(qū)別是：喉鏡片前端有個攝像頭其較大的視角擴(kuò)展了在狹小空間中的視野，同時外接有個顯示屏幕實時顯示攝像頭前端的圖像可供多人觀看[7]。

教學(xué)的高效：不受視野限制，解剖清楚，可以多人觀看?？梢圆婚g斷操作的情況下邊講解邊演示、便于全程監(jiān)督操作、掌握學(xué)習(xí)進(jìn)度、糾正錯誤。實現(xiàn)一對多同時演示帶教、多對一實時PBL研究探討、一人練習(xí)多人同時被動復(fù)習(xí)，教學(xué)效率、PBL研究效率、練習(xí)效率均有事半功倍的倍速提高[8]。

視野的擴(kuò)展：整體的空間感更好，對插管進(jìn)入口腔、看見懸雍垂、到達(dá)舌根、看見會厭、調(diào)整喉鏡片位置、上提暴露聲門整個動態(tài)過程可以直觀體會，直觀感受在喉鏡置入的動作中力作用下氣道的改變及聲門的暴露改善[9]。對插管解剖路徑的熟悉，更好的印證了按解剖標(biāo)志循序推進(jìn)的低損傷原則，避免了“喉鏡片位置相對失誤情況”導(dǎo)致影響“喉鏡下聲門顯露分級”導(dǎo)致插管失敗及嚴(yán)重“插管損傷情況”如舌下、咽喉這些特殊性結(jié)構(gòu)的軟組織損傷甚至功能損傷[10]。

動態(tài)的理解：連續(xù)的視頻監(jiān)控，對插管動態(tài)過程的理解更加深刻，因為攝像頭視線角度是靠近聲門上方的高角度，相對普通直視喉鏡的肉眼直視，可以不受視線遮擋，完整的看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的完整動態(tài)過程，對內(nèi)部空間更有體會，對插管時氣管導(dǎo)管尖端越過聲門，在拔除管芯時，氣管導(dǎo)管瞬間出現(xiàn)一個向上向前的動作[11]，自動進(jìn)入聲門的動態(tài)變化更加了解，在插管失敗時能夠想到是拔除管芯時導(dǎo)管送入與聲門對接出現(xiàn)的落差。并由于可視喉鏡的高視角啟發(fā)及導(dǎo)管塑性角度對于拔除管芯提供插管動力間關(guān)聯(lián)的理解，在使用普通Macintosh（成人型）直視喉時鏡會將氣管導(dǎo)管進(jìn)行較大角度塑性即J字型，這樣就可以使氣管導(dǎo)管最低處（彎曲最大處）貼近咽后壁，視線即可穿過氣管導(dǎo)管上方，良好窺及氣管導(dǎo)管前端與聲門對接處。從而便于在拔除導(dǎo)絲時觀察到導(dǎo)管進(jìn)入聲門的完整過程及利用好拔芯動力。所以在可視化模擬教學(xué)方法組，氣管插管是通過對氣管導(dǎo)管的適當(dāng)塑型，利用合適的塑性導(dǎo)絲拔出時機(jī)來進(jìn)行的，從而間接降低了對聲門暴露度的輔助要求，避免了為了更好暴露聲門在提鏡及頭后仰方面的明顯用力，以及避免了不適宜的導(dǎo)絲拔除時機(jī)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管形變對氣管的損傷。

結(jié)論：在追求氣管插管“更高成功率”的路上，正是因為可視化的加入，導(dǎo)致插管操作更加規(guī)范，并間接實現(xiàn)了“更低損傷率”的目標(biāo)（見表4 糾正型補(bǔ)救教學(xué)例數(shù)明顯低），避免了教學(xué)性醫(yī)療損傷甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

本研究深入探討了可視化模擬教學(xué)在氣管插管術(shù)在非麻醉專業(yè)規(guī)培生入科培訓(xùn)中的作用，深入分析了其緣由，同時以臨床成效為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，以臨床安全為核心基石，方便非麻醉專業(yè)規(guī)培生在麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)，以時（耗時）、效（效果）、價（投入產(chǎn)出比）為切入點對比衡量檢驗，我們確定了新的教學(xué)及考核方法，探尋出了一條有著廣泛共識，高時效，高價比，高可實施性，具有良好推廣價值的規(guī)范化培訓(xùn)模式之路，以高質(zhì)高量的做好規(guī)培教學(xué)工作，進(jìn)一步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革。

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基金項目：

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研項目（Z2016710）