辛穎

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，改革后醫(yī)保待遇不會(huì)減少，門診保障待遇增加，且不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。圖/新華

2020年9月6日，是國家醫(yī)保局對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案征求意見稿的最終截止時(shí)間。

在此日前，不同的聲音出現(xiàn)，一篇名為《一個(gè)參保人對(duì)國家醫(yī)保局的公開意見反饋》閱讀數(shù)迅速躥升10萬+。

《財(cái)經(jīng)》記者也收到大量讀者留言，關(guān)注點(diǎn)集中在，此次改革是不是因?yàn)獒t(yī)保基金的錢不夠了？今后是不是自己的錢給別人花了？

根據(jù)征求意見稿的方案，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將發(fā)生新變化：每月劃入個(gè)人賬戶的錢少了。因?yàn)閱挝焕U存的30%不再劃入個(gè)人賬戶，將直接劃入統(tǒng)籌基金，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，用于提高在門診看病的職工醫(yī)保待遇。這錢使用的范圍擴(kuò)大了：除了支付本人醫(yī)院看病、藥店買藥等費(fèi)用，還可以為配偶、父母、子女支付相關(guān)費(fèi)用。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶現(xiàn)有的資金不會(huì)受到這一新方案影響。目前，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶每月收到的錢由兩部分組成，一部分是職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，約占工資的2%，另一部分是單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%，而單位醫(yī)保繳費(fèi)約占工資的6%，因此個(gè)人賬戶中，單位繳費(fèi)約占工資的1.8%。兩部分相當(dāng)。

如果方案執(zhí)行，未來職工醫(yī)保個(gè)人賬戶每個(gè)月的收入約將減少一半。每一次改革都是利益的重新分配，此次改革涉及近3.3億參保人。

統(tǒng)籌基金沒錢了嗎？

引發(fā)爭(zhēng)議的文章《一個(gè)參保人對(duì)國家醫(yī)保局的公開意見反饋》作者趙飚，業(yè)內(nèi)人士分析其為連鎖藥店一心堂原總裁。該文不但在網(wǎng)絡(luò)傳播甚廣，攪動(dòng)了學(xué)術(shù)界激一池水。

該文引起熱議的觀點(diǎn)之一就是，改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒錢了，所以用個(gè)人賬戶的錢“補(bǔ)窟窿”。趙飚在文中指出，醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶資金不夠是由于管理不當(dāng)，個(gè)人賬戶結(jié)余是限制使用范圍。

如果按征求意見稿的方案調(diào)整，一位地方醫(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌基金會(huì)增加20%左右。

按新政，以后劃入個(gè)人賬戶上的錢大約比過去少了一半。根據(jù)年齡、參保繳納基數(shù)、地區(qū)會(huì)有所不同。按中國職工的平均工資水平，平均每個(gè)月大約會(huì)少100元左右。

事實(shí)上，目前全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的當(dāng)期收支有結(jié)余。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2019年中國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入9279億元，當(dāng)年支出7939億元，當(dāng)期結(jié)余超過1000億元。并且，各省的累計(jì)結(jié)余一直處于連年增長態(tài)勢(shì)。

值得注意的是，截至2019年底，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存是1.3萬多億元?！斑@意味著即便在沒有收入的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金也可以維持近兩年的支出?！比A中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群說。

趙飚在其文章中指出，建立門診統(tǒng)籌的資金應(yīng)該從原有的統(tǒng)籌基金中劃撥，而不是個(gè)人賬戶。

在總體職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金幾乎沒有壓力的時(shí)候，學(xué)術(shù)界就開始研究職工醫(yī)保賬戶個(gè)人賬戶的改革，是因?yàn)檫@一制度本身的弊端明顯要大于收益。

經(jīng)過多年運(yùn)轉(zhuǎn)，問題逐漸暴露。個(gè)人賬戶不僅沒有對(duì)過度醫(yī)療形成制約，還降低了保險(xiǎn)本身的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。

個(gè)人賬戶設(shè)立的初衷有兩方面。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障中心主任朱銘來對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，一是當(dāng)時(shí)參保率不高，為了激勵(lì)大家參保，也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)自身健康的責(zé)任和就醫(yī)選擇權(quán);另一方面?zhèn)€人醫(yī)療基金積累，也可以制約醫(yī)療需求過度釋放、抑制過度消費(fèi)。

“以往統(tǒng)籌基金主要用于住院報(bào)銷，門診保障成了短板，大部分門診費(fèi)用都要依靠個(gè)人賬戶支付?！敝袊鴦趧?dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)分析，“但是大部分健康人的個(gè)人賬戶大量結(jié)余，少部分年老、體弱人群的個(gè)人賬戶卻入不敷出，沒有在人群之間分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。”

多位業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，此前，多地醫(yī)保部門曾嘗試過改革個(gè)人醫(yī)保賬戶，改革勢(shì)在必行，但最終仍需要國家層面邁出這關(guān)鍵的一步，一錘定音。

早在2010年，《社會(huì)保險(xiǎn)法》中要求，“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”，而在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，未提及醫(yī)保個(gè)人賬戶。此舉被視為對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革的“苗頭”。但由于影響極廣，這一改革落地慎之又慎。

王超群對(duì)趙飚文章的評(píng)論是，“這樣的文章卻因?yàn)樘魟?dòng)了民眾的情緒而動(dòng)輒10萬+。一大群研究者和政府官員，花了多少年才推動(dòng)這么點(diǎn)點(diǎn)改革。稍微來個(gè)為了掙流量的、帶帶節(jié)奏的可能就把改革毀了?！?/p>

而一位深度參與此次改革的業(yè)內(nèi)人士在征求意見稿發(fā)布前感嘆，走出這一步，就沒有回頭路了。

是把有錢人的錢撥給窮人用？

未來個(gè)人賬戶的資金直接減少，關(guān)系到每一個(gè)人的切身利益。

網(wǎng)友關(guān)心的是，“把個(gè)人應(yīng)得的錢劃到統(tǒng)籌基金，老人合適，年輕的呢？或者老年沒病的呢？這不就是直接損失了嗎？而且還一半，這不是回到解放前了嗎？”“為什么要把個(gè)人的錢劃撥到統(tǒng)籌基金里供別人使用：這樣是不是也可以把有錢人的錢劃撥給窮人使用這不更公平了嗎？”

按征求意見稿的方案，就是職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用，以前主要通過“個(gè)人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌來報(bào)銷。

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震公開表示，將門診保障的方式改為互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑥亩岣邊⒈Ｈ说拈T診待遇水平。

“根據(jù)已有研究，有一半人在60歲時(shí)，個(gè)人賬戶中是沒有結(jié)余的，只靠每個(gè)月的個(gè)人賬戶那點(diǎn)錢，對(duì)他們?cè)陂T診就醫(yī)、用藥的保障能力很低?！蓖醭簩?duì)《財(cái)經(jīng)》記者介紹，現(xiàn)在將資金建立門診統(tǒng)籌，通過風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)為這些需要看病的人提高醫(yī)療保障也是為了未來的自己，每個(gè)人都會(huì)老，沒人能保證自己不生病。

趙飚在文中則指出，中老年人的醫(yī)療保障，主要是由國家財(cái)政收入和職工上交醫(yī)療保險(xiǎn)來保障的。不應(yīng)該是由年輕人交費(fèi)用來給老年人使用這樣的結(jié)構(gòu)完成的。因此把個(gè)人醫(yī)保賬戶的錢，轉(zhuǎn)移一大部分到統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶，主要用于醫(yī)保門診共濟(jì)，不公平也不合理。

在此次方案制定中，如何保證不減少參保人的待遇一直是核心，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前特別強(qiáng)調(diào)，改革后醫(yī)保待遇不會(huì)減少，門診保障待遇增加，且不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。

選擇折中方案對(duì)誰有利？

其實(shí)，國家醫(yī)保局公布的征求意見稿選用的是一個(gè)相對(duì)折中的方案。

在方案討論過程中，有專家建議“一步到位”方案，即直接取消個(gè)人賬戶，將資金全部劃入統(tǒng)籌基金，甚至同步進(jìn)行職工統(tǒng)籌基金的家庭賬戶改革。

最終，征求意見稿的方案，并沒有完全取消個(gè)人賬戶，只是公司繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，但個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用，仍然計(jì)入個(gè)人賬戶。

“這樣一增一減，就解決了中國醫(yī)?；痖L期以來存在的一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性問題?！鄙鲜龅胤结t(yī)保官員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障能力，就是提高風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)水平。

門診統(tǒng)籌的建立，有看得見的實(shí)惠：改革方案中提到，在門診開展的一些手術(shù)，以及多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)，逐步將納入統(tǒng)籌基金支付范圍，甚至部分門診看病可以參照住院標(biāo)準(zhǔn)。

“北京整體的經(jīng)濟(jì)條件較好，較早就開始了門診統(tǒng)籌，社區(qū)門診的報(bào)銷比例可達(dá)90%。越是門診統(tǒng)籌做得好的地方，患者越覺得有保障，醫(yī)療消費(fèi)越多?！币晃辉本┽t(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財(cái)經(jīng)》記者。北京的個(gè)人賬戶雖然是開放的，但是在門診統(tǒng)籌上也設(shè)置了1800元的起付線，2萬元的封頂線。

退休人員待遇的提升，在此次調(diào)整中廣受關(guān)注。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

慢病管理也成為主要保障內(nèi)容。按照規(guī)定，普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將“從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍”。

對(duì)藥店沖擊有多大？

新方案一旦實(shí)行，除了參保人群，直接受影響的還有零售藥店行業(yè)。

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年全年零售藥店終端銷售額達(dá)4196億元。另有新華社報(bào)道公開數(shù)據(jù)顯示，2019年，全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店購藥費(fèi)用2029.42億元。這意味著，零售藥店有近一半的收入來自職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的支付。

“有些藥店80%的收入來自醫(yī)保個(gè)人賬戶，近十年來，藥店對(duì)醫(yī)保的依賴還是很強(qiáng)的?！蔽錆h秋友健康管理有限公司董事長尚鋒對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I存在濫用，任何國家的醫(yī)保體系都無法承擔(dān)基本醫(yī)療之外的部分。

不過，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為對(duì)于藥店行業(yè)的沖擊不會(huì)非常大。

根據(jù)測(cè)算，改革后，個(gè)人賬戶每年還有近4000億元的收入。如2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費(fèi)用2029.42億元，占支出總額的42.96%。

不過，新方案實(shí)行，也將會(huì)出現(xiàn)原本經(jīng)常到藥店買藥的老年人減少的現(xiàn)象，很少買藥的年輕人購藥需求不大，因此對(duì)藥店市場(chǎng)沖擊在所難免。

此外，體育健身、養(yǎng)生保健品等產(chǎn)品在藥店收入中占了相當(dāng)一部分比重。而這些都是上述征求意見稿中特別強(qiáng)調(diào)的個(gè)人賬戶的禁區(qū)，也是法規(guī)中一直禁止使用醫(yī)?；鹳徺I的產(chǎn)品。

對(duì)于藥店行業(yè)的影響，王震認(rèn)為，門診統(tǒng)籌制度的進(jìn)一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強(qiáng)化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場(chǎng)得到進(jìn)一步擴(kuò)大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機(jī)遇即將到來。

王超群也建議，在門診統(tǒng)籌制度建立后，后續(xù)出臺(tái)的細(xì)則可以根據(jù)對(duì)基金管理的能力，考慮將藥店購藥納入其中。

此前，各地對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理存在差異。例如北京的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以提取現(xiàn)金，相當(dāng)于對(duì)使用范圍不設(shè)限制。

福建在7月實(shí)施的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中，不僅設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障，還將賬戶的使用范圍擴(kuò)大至接種二類疫苗、體檢等。

“未來是否可以用于購買商業(yè)健康險(xiǎn)？這也是對(duì)健康保障的一種投入，還有很多探討的空間?！鄙鲜龅胤结t(yī)保系統(tǒng)官員說。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者：“會(huì)進(jìn)一步研究醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用規(guī)范?！?/p>