韓彬彬 彭田芳 王寶亮

【摘 要】 老年期抑郁障礙屬中醫(yī)郁證范疇，癥狀表現(xiàn)多種多樣，近年來發(fā)病率增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)治療方面以抗抑郁藥治療為主。王寶亮教授認(rèn)為其中醫(yī)病因病機(jī)以腎虛為根本，以腎陽(yáng)虛為主，并常常兼夾痰瘀氣滯。中醫(yī)治療方面以溫陽(yáng)開郁、升陽(yáng)開郁、通陽(yáng)開郁為治則治法，循序漸進(jìn)，兼以理氣、祛痰、疏肝、安神等。用藥方面注重扶助陽(yáng)氣但不能過燥，驅(qū)邪而不傷正。

【關(guān)鍵詞】 老年期抑郁障礙;抑郁癥;扶陽(yáng)開郁

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）15-0082-04

Abstract：Senile depressive disorder belongs to the category of depression syndrome in traditional Chinese medicine， with various symptoms and manifestations. In recent years， the incidence rate has increased， seriously affecting the quality of life of patients. In western medicine， antidepressant therapy is the main treatment. Professor wang baoliang believed that the etiology and pathogenesis of TCM were kidney deficiency， mainly kidney Yang deficiency， and often accompanied by phlegm and qi stagnation. Traditional Chinese medicine treatment to Wen Yang Kai Yu， Sheng Yang Kai Yu， Tong Yang Kai Yu for the treatment of treatment， step by step， and to regulate qi， phlegm， liver， calm， and so on. The use of drugs to focus on helping Yang qi but not too dryness， exorcism and not hurt.

Keywords：Senile Depressive Disorder; Depression; Fu Yang Kai Yu Method

老年期抑郁障礙指年齡60歲及以上的老年人中出現(xiàn)的抑郁障礙，其臨床特征具有異質(zhì)性和復(fù)雜性，主要表現(xiàn)為[1]：焦慮或激越、軀體不適突出、精神病性癥狀、自殺行為、認(rèn)知功能損害、睡眠障礙;具有疑病性、激越性、隱匿性、遲滯性[2]。西藥治療主要以SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）、SNRIs（5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑）、NaSSA（去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥）等抗抑郁藥物為主，但其存在藥物不良反應(yīng)多、功能損害突出、依從性差等不足。

王寶亮教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，他認(rèn)為抑郁障礙包括精神及軀體癥狀兩大層面，并不能簡(jiǎn)單的按照“郁證”“臟躁病”或“梅核氣”等相關(guān)論述治療，老年期抑郁障礙病程遷延，陰郁不解，多屬陰證，法當(dāng)扶陽(yáng)?！胺稣?，助也，護(hù)也”，扶陽(yáng)并非單純溫補(bǔ)，其法自有層次，有溫陽(yáng)、通陽(yáng)、升陽(yáng)及潛陽(yáng)之別。老年期抑郁障礙本為腎陽(yáng)虛，又兼有痰熱瘀邪等，其治自有先后，溫陽(yáng)必先通陽(yáng)，通陽(yáng)必先祛邪，故首當(dāng)升發(fā)、宣通，循序漸進(jìn)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，助其溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等的功能以祛病疾。近年來，老年期抑郁障礙發(fā)病率越來越高，總結(jié)王寶亮教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)，闡釋其用藥特點(diǎn)，對(duì)提高該病論治效果有裨益。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為主，腦竅失養(yǎng) 從生理角度來說，王寶亮教授認(rèn)為，腎陽(yáng)為生命主軸、三陽(yáng)之樞。腎陽(yáng)旺盛則能樞轉(zhuǎn)三陰，命火生土，脾土左升，從而溫升肝木，生命圓運(yùn)動(dòng)自然舒暢。陽(yáng)氣是情緒積極、思維意識(shí)活動(dòng)的功能表現(xiàn)，腎陽(yáng)乃先天元?dú)庵?，一身?yáng)氣之根，正如張介賓論道“天之大寶只此一輪紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)”。人到老年，五臟漸虛，腎陽(yáng)不足，腎精虧虛，導(dǎo)致全身氣機(jī)不足，從而出現(xiàn)無力、無趣、無知的癥狀。老年期抑郁障礙患者核心癥狀與其他類型并無差異，癥狀主要分為兩個(gè)層面：精神和軀體。就精神層面而言，肝藏魂，心藏神，脾舍意，肺藏魄，腎藏志;腦為髓之海，亦為“精明之府”“元神之府”，與人的精神情志活動(dòng)密切相關(guān)?！鹅`樞·本臟》有云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。在腦之元神的統(tǒng)御下，感覺、情緒、認(rèn)知、思維、意志等方可發(fā)揮各自功能?！饵S庭經(jīng)》認(rèn)為腦神能“下和六臟紹五官”，即腦神有協(xié)調(diào)平衡臟腑功能的作用，故腦主神明正常，則五臟的形神就能協(xié)調(diào)，且五臟之間相互制約、相互為用，從而保持五臟情志的穩(wěn)定狀態(tài)。腦發(fā)揮功能活動(dòng)的基礎(chǔ)有賴于腎精腎陽(yáng)，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，陽(yáng)氣靈動(dòng)，方能積極好動(dòng)，精力充沛。而年老體弱者，精髓化生不足，陽(yáng)氣不升，腦府失養(yǎng)，臟腑失調(diào)，則有“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”等軀體不適，抑郁癥狀日久不愈。因此，王寶亮教授認(rèn)為，老年期抑郁障礙患者情緒低落、無力無趣、膽小易驚、淡漠健忘，甚至舉止異常、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)，是因?yàn)槟I之陽(yáng)氣、陰精不足，不能溫養(yǎng)填充髓海，陽(yáng)氣不升，腦竅失養(yǎng)，臟腑功能及氣血津液運(yùn)行異常所致。

1.2 痰瘀互阻，癥狀復(fù)雜 就病理角度來說，王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙患者病機(jī)復(fù)雜，常常伴發(fā)各種腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病，并互為因果，形成惡性循環(huán)。一方面抑郁癥反復(fù)發(fā)作會(huì)造成中樞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可逆性損傷，如大腦萎縮，特別是海馬、杏仁核和額葉皮質(zhì)等部分[3]，從而引起情感障礙、認(rèn)知功能下降和機(jī)體調(diào)控失常。另一方面，軀體癥狀會(huì)加重情志異常變化，比如腦卒中，腦卒中后已有明確的病理產(chǎn)物產(chǎn)生，損傷腦竅脈絡(luò)，會(huì)影響腦作為精明之府在情緒、認(rèn)知、思維等方面的功能，而抑郁狀態(tài)的患者，陽(yáng)氣失于升發(fā)，氣機(jī)不能靈活升降，樞紐受礙，也必然影響卒中后軀體癥狀的恢復(fù)。王寶亮教授認(rèn)為老年人的臟腑功能及氣血運(yùn)行狀態(tài)，已然不是理想狀態(tài)，其耐受程度有限，更容易為七情所傷，產(chǎn)生本病從氣郁、痰凝到瘀阻的病理變化?；颊邽榍橹舅鶄瑦瀽灢粯?，心中積郁，不能排解，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫克脾土，引起肝脾不和，升降失調(diào)，或者津液代謝失常，水飲內(nèi)停，或成痰濁，氣血瘀滯，停于不同位置，阻遏陽(yáng)氣正常的溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等功能，才會(huì)表現(xiàn)出不同的軀體癥狀包括咽中異物感、失眠、頭暈、腹脹、便秘、腹瀉及肢體疼痛、各種結(jié)節(jié)組織的產(chǎn)生等。正如明代徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》指出：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。因此，抑郁障礙常伴痰瘀阻滯的病理產(chǎn)物，表現(xiàn)出紛繁復(fù)雜的臨床癥狀。

1.3 陽(yáng)虛為主，多因作用 有研究證明老年抑郁癥具有晨重暮輕、冬季好發(fā)、陰冷日照稀少之地病患偏多的特點(diǎn)[4]。而《素問·生氣通天論》對(duì)人體陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)論道“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”。因此，王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙晨重暮輕的發(fā)作特點(diǎn)與人體陽(yáng)氣不足、不能隨外界陽(yáng)氣升發(fā)相關(guān)。目前認(rèn)為慢性應(yīng)激刺激是抑郁癥的重要誘因，長(zhǎng)期負(fù)性情緒會(huì)引起下HPA軸功能亢進(jìn)，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素持續(xù)高分泌，繼而引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)和生殖等多系統(tǒng)病變[5]。老年期抑郁障礙患者長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，無論是SSRIs，還是SNRIs，都有5-羥色胺再攝取抑制作用，導(dǎo)致5-羥色胺增加，從而提升催乳素分泌水平[6]，進(jìn)而抑制下丘腦促性腺素釋放激素的分泌，造成內(nèi)源性性激素水平下降[7]，從而表現(xiàn)出陰郁之態(tài)，比如性冷淡、腰膝酸軟、健忘脫發(fā)，情緒低迷、懶動(dòng)少言、自覺無助、無望、無能，甚至厭世自殺等。老年人本已陽(yáng)虛，加之長(zhǎng)期服用西藥產(chǎn)生副作用及病程遷延等因素對(duì)機(jī)體的損傷，更加重了陽(yáng)虛的本質(zhì)。

2 治療法則

2.1 溫陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為，治療老年期抑郁障礙當(dāng)以溫陽(yáng)開郁為根本。腎陽(yáng)為先天之本，并在中醫(yī)腎-腦關(guān)系、西醫(yī)下丘腦-垂體-腎上腺軸中均起到的關(guān)鍵作用，而且從長(zhǎng)期服用抗抑郁藥角度來說，會(huì)產(chǎn)生伐損腎陽(yáng)的不良反應(yīng)，因此溫陽(yáng)補(bǔ)腎無疑成為溫陽(yáng)開郁法的核心。溫陽(yáng)補(bǔ)腎使得腎陽(yáng)充足，一身之陽(yáng)氣才有根本，五臟陽(yáng)氣才能由此而發(fā)，推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的機(jī)能，使機(jī)體功能得以恢復(fù)正常，抑郁諸癥當(dāng)除。有學(xué)者提出“扶陽(yáng)則陰霾自散 ，壯火則憂郁自除”[8]。亦有學(xué)者對(duì)治療抑郁癥的補(bǔ)腎類中藥研究發(fā)現(xiàn)[9]，補(bǔ)腎藥物或成方能夠重新調(diào)節(jié)HPA軸，更好的發(fā)揮應(yīng)激作用，并且在一定程度上修復(fù)了長(zhǎng)期抑郁導(dǎo)致的中樞結(jié)構(gòu)損害。王寶亮教授指出用藥需注意，一者應(yīng)溫而不燥，以防傷及真陰;二者配合清熱、養(yǎng)腎陰之藥，使陽(yáng)氣化生有源，此乃寒溫并施，溫下清上，陰中求陽(yáng)之法;王寶亮教授常用藥物如附子、淫羊藿、巴戟天之溫腎助陽(yáng)之品;尤善用附子，味苦性大熱，《湯液本草》云其“入三焦，命門”，善補(bǔ)命門真火，其性好動(dòng)，走而不守，扶陽(yáng)能求根，助命門而布三焦，通達(dá)表里內(nèi)外，調(diào)整機(jī)體整體陰陽(yáng)平衡。王寶亮教授用藥必判藥性之動(dòng)靜，以動(dòng)治靜，以動(dòng)為主，藥之動(dòng)性與陽(yáng)氣生理之動(dòng)性相統(tǒng)一，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，天一生水，少火生氣，氣血得疏，令氣條達(dá)。

2.2 升陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙患者因于陽(yáng)虛而升發(fā)失礙，其中功能影響較大以肝、脾為著，正如《雜病源流犀燭》所述：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”。一者外受情緒刺激，如喜怒不節(jié)，或思慮過度而發(fā)病，形成陽(yáng)氣郁遏之狀。治當(dāng)升發(fā)肝陽(yáng)，理氣解郁，如柴胡、香附、佛手之辛散開郁;二者脾虛失運(yùn)，內(nèi)濕困阻，陽(yáng)氣郁遏。脾主升清降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣虛，則升降失調(diào)，氣、血、痰、火、食郁漸生成實(shí)邪，更加阻礙陽(yáng)氣?！兜は姆ā吩疲骸坝粽?，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健，氣血充，人體始有生生之機(jī)，思維活動(dòng)才能活躍。治當(dāng)健脾助運(yùn)、升發(fā)中焦陽(yáng)氣。宜黃芪健脾益氣，升陽(yáng)開郁;升麻、厚樸或枳殼、桔梗之類，升降同用，斡旋全身氣機(jī)以調(diào)暢。尚需注意，長(zhǎng)期應(yīng)用疏肝理氣必耗氣，實(shí)為虛虛實(shí)實(shí)之戒。經(jīng)云“肝苦急，急食甘以緩之”，宜適當(dāng)添加附子、吳茱萸、肉桂等辛溫之品溫養(yǎng)肝體以助用;白芍、百合、酸棗仁、山茱萸滋陰養(yǎng)血，柔肝養(yǎng)肝。

2.3 通陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙伴有的軀體癥狀，常常以痰瘀之有形的病理產(chǎn)物為基礎(chǔ)，尤其是有基礎(chǔ)疾病，或伴有腦器質(zhì)病變者，治當(dāng)化痰袪瘀，以通利陽(yáng)氣?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣當(dāng)流通布散，方能發(fā)揮其功能，否則滯而不通為郁陽(yáng);正如《醫(yī)原》云：“人身之陽(yáng)，法天者也，一失其流行之機(jī)，則百病起”。老年期抑郁障礙本為陽(yáng)虛，又兼有痰瘀之邪，治以通陽(yáng)、溫陽(yáng)，與“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”有異曲同工之妙。同時(shí)經(jīng)云“甚者獨(dú)行，間者并行”，可根據(jù)患者病情之輕重緩急來決定通補(bǔ)之先后而行或是同行。王寶亮教授以鹿茸、制附子、巴戟天之類溫腎陽(yáng)，剔陳寒;繼以膽南星、半夏及桃仁、郁金之屬以滌痰化瘀;老年期抑郁障礙常伴有失眠，故而常選用合歡花、夜交藤活血通絡(luò)、安神助眠之品。如此，祛邪不能傷正，補(bǔ)而不偏，攻而不傷，補(bǔ)中有瀉，瀉中寓補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)和。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，65歲，2018年4月3日初診，以情緒低落伴失眠3年為主訴就診。3年前因生活變故后出現(xiàn)情緒低落，伴入睡困難，心煩，至鄭州市第八人民醫(yī)院行心理測(cè)試，HAMD：19分，中度抑郁癥狀;HAMA：10分，輕度焦慮癥狀;診斷為抑郁癥，未服用西藥，間斷服用解郁安神顆粒治療，效果一般，每遇心煩事癥狀加重;現(xiàn)癥見：情緒低落，自卑，對(duì)生活無希望，語聲低，乏力倦怠，自覺胸悶，善太息，素體畏寒，手足冷，腰膝酸軟，納可，喜熱飲，口中和，入睡困難，夜尿頻，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：老年期抑郁障礙;中醫(yī)診斷：郁證，腎陽(yáng)不足兼肝氣郁滯。處方：柴胡10g，炒白芍20g，制附片9g，淫羊藿9g，茯苓20g，姜厚樸10g，合歡皮20g，制遠(yuǎn)志12g，炒酸棗仁15g，珍珠母30g，夜交藤30g，炙甘草20g。10劑，水煎服，日1劑。2018年4月18日復(fù)診：訴服藥后情緒低落好轉(zhuǎn)，自覺有氣力、四肢稍熱，胸中舒暢，診脈象沉而柔和，擬方：制附子12g，肉桂3g，熟地黃15g，炒山藥15g，山萸肉9g，丹皮12g，茯苓15g，澤瀉10g，柴胡10g，炒白芍20g，合歡花20g，夜交藤30g，炙甘草20g。守上方繼服30余劑基本痊愈，后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：患者素體畏寒，手足冷，腰膝酸軟，喜熱飲皆為寒證陰象，雖病起于生活變故，思慮氣結(jié)傷及肝脾，然其本為陽(yáng)虛，辨證以腎陽(yáng)不足兼肝氣郁滯。組方以柴胡疏肝散加減，選藥柴胡、白芍相配伍體用兼顧，動(dòng)靜結(jié)合，升陽(yáng)斂陰，疏肝解郁;制附片、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，少火生氣;茯苓健脾寧心;姜厚樸下氣除滿，與柴胡相伍，有升有降，調(diào)暢氣機(jī);合歡皮“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”;制遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神;珍珠母清肝安神潛陽(yáng)。全方溫陽(yáng)、疏肝調(diào)肝、理氣安神，共奏開郁之效。復(fù)診患者自覺有氣力，四肢稍熱，胸中舒暢，可知患者氣機(jī)已通達(dá)，繼以腎氣丸合四逆散溫陽(yáng)開郁以善后。經(jīng)方大師胡希恕曾言，機(jī)能沉衰到相當(dāng)程度，非附子不能振興;一般的機(jī)能沉衰，如陰證，用附子可使機(jī)能沉衰恢復(fù)，不只驅(qū)寒而已[10]。該患者倦怠乏力、畏寒、語聲低等一派陰證表現(xiàn)，借助腎氣丸，尤其是附子辛甘大熱之性，得以陽(yáng)氣來復(fù)，破除沉寒久郁。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及老齡化的加深，老年期抑郁障礙病患將逐漸增多，其形成原因復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)多樣。王寶亮教授認(rèn)為其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，以陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)虛多見，常兼夾痰、瘀、氣滯;治療以扶助陽(yáng)氣為總則，以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、升發(fā)肝陽(yáng)、溫運(yùn)脾陽(yáng)、散邪通陽(yáng)為主，各有側(cè)重，兼以祛痰、散瘀、理氣、安神等。用藥方面陰陽(yáng)相濟(jì)、動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)，徐緩而治，扶助陽(yáng)氣而不過燥，驅(qū)邪而不傷正。標(biāo)本兼治，收效良好。

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（收稿日期：2020-05-04 編輯：程鵬飛）