沈琳 任亢宗 龐永誠 方蓉 鐵明慧 龔瑞瑩

摘要：目的?通過液相色譜-質(zhì)譜法研究參苓承氣湯在藥效學方面的特點，為深入探討其的藥效作用機制提供必要的科學依據(jù)。方法?以人血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質(zhì)譜法對該方進行分析。即將對第1、3、7 d血漿利用地西泮為內(nèi)標溶液，將進樣稀釋、離心后，用所測得峰面積求出對應血藥濃度并進行比較得出實驗結(jié)果。并將治療前后對象的APACHEⅡ評分、腹圍、腹腔壓數(shù)值進行比較得出結(jié)果。結(jié)果?①患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近。②實驗組APACHEⅡ評分、腹腔壓均明顯下降，臨床癥狀得到改善。結(jié)論?參苓承氣湯臨床療效切實可靠，其方中的補益類藥物確實發(fā)揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達到高峰。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;腹腔內(nèi)高壓;脾虛氣滯;液相色譜-質(zhì)譜法;人參皂苷Rg1

中圖分類號：R285.6?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0067-04

膿毒癥（sepesis）在《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》中，被定義為宿主對感染的反應失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，因其危重性和普遍性一直是目前急重癥醫(yī)學領(lǐng)域里討論的熱點，據(jù)研究顯示[1]，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者胃腸功能損傷的發(fā)生率為78.8%，病死率達到了61.7%。眾所周知，腸道是機體最大的“菌庫”，其屏障功能的健全與否可直接影響到患者預后。當機體遭遇嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及重癥胰腺炎等重癥疾患時，在其救治過程中常出現(xiàn)胃腸功能障礙乃至腹腔高壓癥（IAH），甚至發(fā)生腹腔間隙綜合征（ACS），繼而引發(fā)MODS。有學者對其進行統(tǒng)計，ICU中IAH發(fā)生率在 25.00%～50.50%[2]。在傳統(tǒng)醫(yī)學領(lǐng)域里，以“清胰湯”、“承氣湯類”等以通腑泄?jié)岱榇淼闹兴幏絼┦褂霉嗄c、灌胃、外敷等途徑，可通過[3，4]清除腹腔游離炎性滲液及所含毒素，達到腹內(nèi)減壓的效果。但臨證中，有部分患者，尤其是伴發(fā)臨床危重癥者除腑實證外還夾虛候，單用承氣湯類效果往往不甚理想。參苓承氣湯為本院名老中醫(yī)驗方，其功用為補脾行氣、通里逐下，可對于諸多導致腹腔內(nèi)高壓而證見脾虛氣滯者臨床用之多驗。研究表明[5]參苓承氣湯可降低IAH 脾虛氣滯型患者血清內(nèi)毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低腸黏膜的通透性，對 IAH 患者腸屏障功能具有一定的保護作用。本研究以研究對象血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質(zhì)譜法分析該方的作用機制，為參苓承氣湯的臨床療效提供有效的實驗依據(jù)，進而可將其更好推廣于臨床。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016 年10月—2018 年12月本院急診科、重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥伴發(fā)腹腔內(nèi)高壓癥并辨證為脾虛氣滯型患者60例，并將其隨機分為對照組和治療組。納入標準：（1）年齡60～85歲;（2）符合膿毒癥腹腔內(nèi)高壓癥診斷標準：①西醫(yī)診斷標準：膿毒癥參照2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南診斷標準納入[6];將膀胱內(nèi)測壓法測量腹腔內(nèi)壓力，IAH被分為 4 個等級：Ⅰ級，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ級，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ級，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ級，IAP>25 mm Hg。將膀胱內(nèi)壓力>12mmHg者定義為腹腔內(nèi)高壓[7]。②中醫(yī)診斷標準：本研究參照國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重癥醫(yī)學重點?？茀f(xié)作組《腹脹滿?。摱景Y胃腸功能紊亂）中醫(yī)診療規(guī)范》（2016）制定中醫(yī)診斷標準：腹部脹滿不舒為主癥，可有惡心、嘔吐、反胃、腹痛或不痛、大便不調(diào)、便秘或腹瀉等癥。脾虛氣滯辨證標準為：主癥：脘腹脹滿或隱痛，乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，邊有齒痕;次癥：面色蒼白，食少，氣短，懶言，嘔吐清水，脈細弱。證候確定：具備2項主癥或1項主癥加2項次癥。排除標準：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活動性出血者、合并腫瘤等嚴重影響預后轉(zhuǎn)歸等慢性疾病等及出現(xiàn)全身器官衰竭者、年齡>80歲、入住 ICU 少于 48?h者（包括48 h死亡者）的患者、合并存在腹部明確手術(shù)指征者、既往有嚴重精神疾患者、拒絕受試者。

1.2?治療方法?入組的病例均嚴格按照膿毒癥相關(guān)治療規(guī)范進行治療。如：持續(xù)生命體征監(jiān)護、抗感染、胃腸減壓、禁食、腸外營養(yǎng)、補充谷氨酰胺及腸道益生菌、防治并發(fā)癥等。參苓承氣湯藥物組成：生大黃20 g（后下）、人參15 g，茯苓12 g，枳實20 g，麩炒白術(shù)30 g，厚樸10 g，烏藥12 g，大棗10 g，檳榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每劑共含生藥120 g，由本院中藥房提供，并由本院制劑室制備提取至 500mL/劑，每次150mL鼻飼，每日2次，剩下200mL分2次灌腸。于治療第1、3、7 d凌晨，抽取外周靜脈血利用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法進行血漿中人參皂苷含量的測定，并評估其療效。

1.3?實驗材料

1.3.1?血樣?符合納入標準30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。

1.3.2?器材及儀器?采血針、真空采血管（含抗凝劑）、1.8mL凍存管、15mL離心管、封口膠、離心機（貝克曼庫爾特牌TDZ4-WS）、渦旋混合器（其林貝爾XW-80A）;晶島LC-20A型液相色譜儀;人參皂昔Rg1對照品：中國藥品生物制品檢定所提供，批號110703-201128;內(nèi)標：地西泮，批號：AH170508;色譜級甲醇，色譜級乙腈（Sigma公司）;純凈水（娃哈哈有限公司）。

1.3.3?色譜與質(zhì)譜條件?色譜條件：色譜柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱（30mm×2.16mm，3.5μm）;流動相：水（A）：乙腈（B），0～5 min（B：15→35）;5～18mim（B：35）;18～23 min（B：35→100）;23～25 min（B：100）;流量：0.3 mL/min;柱溫：40℃;進樣量：10 μL。

質(zhì)譜條件：ESI離子源;氣體流量：9L/min，氣體溫度：350℃;霧化壓力為276 kPa;毛細管電壓為4000V。

1.4?試驗方法

1.4.1?含藥血漿制備?取符合納入標準患者全血加入肝素抗凝管中，3000 rpm離心5 min，分離血漿，56℃水浴滅活30 min，0.22 μm過濾除菌，平均分裝于4個EP管中，-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2?對照品儲備液的配制?取人參皂苷Rg1對照品約10 mg，置稱量瓶中真空干燥過夜，精密稱定質(zhì)量為10.23 mg，置10 mL量瓶中，甲醇溶解并定容，混勻，得到濃度為1.023 mg/mL的對照品儲備液。

1.4.3?參苓承氣湯中人參皂苷Rg1含量測定?取濃度為1.023 mg/mL的對照品儲備液，以甲醇-水（50：50）為稀釋液，依次稀釋至濃度分別為5.32，10.64，53.2，106.4，266，532ng.mL-1進樣5 μL，以測得的峰面積，以峰面積（Y）對濃度（X）進行線性回歸，求得回歸方程。

1.4.4?樣品處理?精密量取血漿200μL置于2mL空白離心管中，加入地西泮內(nèi)標溶液（1.25 mg/L）10μL，渦旋混勻30s，加入乙腈400μL，旋渦混勻3min;14000r/min離心10min，提取上層液，N2氣吹干后，加流動相100μL，渦旋1min，14000 r/min離心5min，取上清液10μL進樣分析。用所測得峰面積求出對應血藥濃度。

2?結(jié)果

2.1?色譜分析法結(jié)果?含藥血清的氣相色譜圖，見圖1、圖2、圖3。

2.2?第1、3、7 d血漿中人參皂苷Rg1的含量對比

患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.635，P<0.001），2組差異有統(tǒng)計學意義;與治療第1 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.395，P<0.001），2組差異有統(tǒng)計學意義;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近（t=0.141，P>0.05），2組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3?治療效果

治療3 d后，除腹圍外（P>0.05），實驗組APACHEⅡ評分、腹腔壓均明顯下降（t=35.434、9.654，4.903、8.321，*P<0.01），于治療前后進行比較，比較差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

3?討論

膿毒癥患者引起腹腔內(nèi)高壓（IAH）的原因歸納為[8]：⑴腹壁順應性下降;⑵腹腔內(nèi)容物增加;⑶毛細血管滲漏及液體復蘇;⑷其他因素。包括機械通氣、急性呼吸窘迫綜合征、腹膜炎等。當發(fā)生IAH后，極易引起腸系膜缺血等腹腔內(nèi)及腹膜后器官灌注不足，甚至導致多臟器功能障礙綜合征（MODS），進一步加重器官灌注障礙，從而導致腸道的水腫、缺血及細菌移位[9]。腸道菌群通過黏膜屏障滲透入腸系膜淋巴結(jié)，而后入肝脾，最終進入全身循環(huán)。在有些嚙齒類動物模型的實驗中顯示[10]：當IAP為25 mmHg時，僅在60 min后細菌便可進入腸系膜淋巴結(jié)。因此腹腔高壓對于胃腸道系統(tǒng)和肝臟系統(tǒng)有明顯的危害作用。我們將IAP>12mmHg時視為腹腔內(nèi)高壓。其治療原則主要為[11]：⑴持續(xù)觀察IAP;⑵若出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓時及時監(jiān)測器官灌注及其功能;⑶可適當運用特殊醫(yī)療設(shè)備降低腹腔壓;⑷必要時可行手術(shù)迅速減壓。有學者[12-14]研究認為：中醫(yī)藥對降低IAP、改善系統(tǒng)灌注、降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素水平均有確切療效。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療是降低腹腔內(nèi)高壓的有效手段。

祖國醫(yī)學認為，IAH可歸屬于“痞滿”、“腹脹滿病”等范疇。脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[15]有云：“四季脾旺不受邪”，足以見得其在人體臟腑生理狀態(tài)中的重要性。而《難經(jīng)·四十三難》[16]注云：“安谷者昌，絕谷者亡，水去則營散，谷消則衛(wèi)亡?！?，若“營消衛(wèi)亡，神無所依”，此便說明了脾胃在臟腑病理狀態(tài)下對疾病長消的重要性。而《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[17]中更以“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”一言以概括了脾胃在人體疾病發(fā)生過程中的重要性，并從醫(yī)理而言“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”、“治脾胃即所以安五臟”。參苓承氣湯乃本院名老中醫(yī)驗方，臨證中發(fā)現(xiàn)在IAH患者中往往兼有脾虛氣滯之證，投之每獲良效。其具有健脾利濕、行氣導滯之功效，主治脾胃氣虛、氣滯濕阻證。其中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，可健脾陽以升脾氣，補胃氣而降客氣，使脾胃恢復運化之職，白術(shù)苦溫，可健脾胃之陽而厚中土，其與人參相合可恢復中焦樞紐之職，從而使氣機得暢，痞滿自消;茯苓甘淡健脾滲濕，與白術(shù)相合則使中焦?jié)窭У贸尻栆陨?，濁陰自降，立此三者而為君，寓本方益氣健脾燥濕之大?大黃通腑瀉下;枳實辛散苦泄，可以輔助大黃清熱瀉下，厚樸具有破氣除脹之功效，赤芍具抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。此三者相伍乃成一苦寒、一辛寒、一辛苦溫之勢，其中，辛能行氣、苦能除滿、溫能化濕、寒能泄下，得此三者為臣以蕩滌胃暢則積滯得消、氣機得暢、中焦得舒。烏藥、檳榔、大腹皮均為苦溫之品，最擅行氣導致而為佐藥。甘草、大棗調(diào)和諸藥峻烈之性且護脾胃而為使藥。

在研究中發(fā)現(xiàn)，人參的主要成分為人參皂苷[18]，而人參三醇型皂苷為人參皂苷最主要的成分之一，其中含量最多的是人參皂苷Re，其次為人參皂苷Rg1，但Rg1往往更具有研究價值。人參皂苷可[19-22]調(diào)節(jié)腸蠕動、明顯抑制人腫瘤細胞生長并促進其凋亡、輔助T細胞免疫活性、減輕機體炎癥反應等作用。而中藥成分也只有被吸收進入血液循環(huán)后方能發(fā)揮其臨床效用。本研究以該方中補益類藥物人參的有效成分人參皂苷Rg1為代表，建立了在同一色譜條件下監(jiān)測其在患者血漿中的成分含量。結(jié)果顯示：參苓承氣湯臨床療效切實可靠，其方中的補益類藥物確實發(fā)揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達到高峰。

綜上所述，本文以參苓承氣湯中有效成分人參皂苷Rg1為代表，通過液相色譜-質(zhì)譜法研究其在藥效學方面的特點，為深入探討參苓乘氣湯的藥效作用機制提供了必要的科學依據(jù)。

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（收稿日期：2020-05-05）