田璐 李廷荃

摘要：目的?應(yīng)用變量聚類分析方法對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉進(jìn)行中醫(yī)辨證分型探討。方法?根據(jù)山西地區(qū)結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的中醫(yī)臨床表現(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查表，采集297例腺瘤性息肉患者中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象等四診信息，統(tǒng)計(jì)各臨床癥狀的頻數(shù)和頻率，對(duì)患者四診資料進(jìn)行K-均值聚類分析，并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)歸類總結(jié)腺瘤性息肉患者的中醫(yī)證型。結(jié)果?297例腺瘤性息肉患者臨床表現(xiàn)主要以白苔（頻數(shù)263，頻率88.6%，下同）、神疲乏力（176，59.3%）、舌紅（175，58.9%）噯氣、矢氣頻（173，58.2%）、口干（171，57.6%）、瀉下不爽（168，56.6%），善太息（148，49.8%）口臭（136，45.8%）、脘腹畏寒（135，45.5%）、腹脹（127，42.8%）、泥樣便（122，41.1%）、里急后重（121，40.7%）少氣懶言（117，39.4%）、排便費(fèi)力（114，38.4%）等表現(xiàn)。聚類分析結(jié)果顯示，山西地區(qū)結(jié)直腸腺瘤性息肉可分為大腸濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯5種證型類別，以及少數(shù)無明顯臨床癥狀患者;5種證型類別患者均有不同程度的消化道癥狀表現(xiàn)，不同證型還伴有各自證型的臨床伴隨癥狀。結(jié)論?采用聚類分析法可將腺瘤性息肉患者主要分為大腸濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯5個(gè)證型，及少數(shù)無癥狀類型，與既往臨床研究結(jié)果較一致。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸腺瘤性息肉;腸蕈;中醫(yī)證型;聚類分析

中圖分類號(hào)：R574.63?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0029-04

1?資料與方法

1.1?一般資料?本研究收集2019年1月—2019年12月于山西省中醫(yī)院，山西省人民醫(yī)院，山西大醫(yī)院（白求恩醫(yī)院）及山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)病理診斷的結(jié)直腸腺瘤性息肉患者297例，其中男192例，平均年齡（56.90±11.37）歲;女105例，平均年齡（56.93± 10.1）歲。

1.2?納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?納入標(biāo)準(zhǔn)?（1）納入所定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行電子結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)病理明確診斷為結(jié)直腸腺瘤性息肉且腸部未發(fā)現(xiàn)其他明顯活動(dòng)期病變者;（2）自愿填寫真實(shí)詳情調(diào)查問卷者。

1.2.2?排除標(biāo)準(zhǔn)?（1）有嚴(yán)重心肺功能障礙，急性心肌梗死，精神異常等結(jié)直腸鏡檢查禁忌癥者;（2）由于認(rèn)知水平較低等原因，不能準(zhǔn)確回答調(diào)查問卷者;（3）不同意合作、不自愿填寫信息參與本研究者;（4）有其他可能影響研究結(jié)果的因素或根據(jù)研究者判斷不宜進(jìn)入研究者。

1.3?研究方法?設(shè)計(jì)結(jié)直腸腺瘤性息肉調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況、癥狀、體征、舌象、脈象等四診信息等，由專門醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)查記錄。調(diào)查醫(yī)生采集核對(duì)資料，是則計(jì)1分，否則計(jì)0分。

參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)主編的《中醫(yī)消化病診療指南》中的內(nèi)容，結(jié)合高年資醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出大腸息肉中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥及兼癥有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上符合方可診斷。中醫(yī)四診資料，包括：腹痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，肛門灼熱，便中夾血或黏液;腹部脹滿不適，口干口苦，潮熱汗出，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腹痛隱隱或腹脹，大便稀溏或黏膩不爽，夾雜不消化食物殘?jiān)?，氣短懶言，神疲乏?食欲不振;頭暈沉，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。腹部游走脹痛，大便秘結(jié)或溏結(jié)不調(diào)，痛引胸脅，噯氣或矢氣頻，經(jīng)常情緒不佳;善太息，腸鳴矢氣，癥狀隨情志抑郁或憂思惱怒加重，舌淡苔白，脈弦。腹部刺痛痛處固定，便秘或?yàn)a下不爽，大便夾黏液膿血顏色紫暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn);胸悶胸痛，脈細(xì)或結(jié)代;腹部冷痛，喜溫畏寒，大便溏薄或清稀如水，舌質(zhì)淡，胖苔白膩;形寒肢冷，手足不溫，小便清長(zhǎng)，脈沉等。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計(jì)各臨床癥狀的頻數(shù)和頻率，舍去頻數(shù)小于5%的指標(biāo);采用K-均值聚類法（K-mean Cluster Analysis）對(duì)患者中醫(yī)四診進(jìn)行聚類分析，聚類類別選擇1～5，確定最大迭代次數(shù)為100，采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者四診信息分布情況

將信息中出現(xiàn)頻率小于5%的指標(biāo)舍去，最后得到54個(gè)癥狀作為中醫(yī)四診的觀察指標(biāo)，可得知結(jié)直腸腺瘤性息肉患者臨床表現(xiàn)以各種消化道相關(guān)臨床癥狀為主;全身癥狀可見神疲乏力、畏寒、畏風(fēng)、煩悶不安、自汗等表現(xiàn);部分患者常伴情緒欠佳、口干苦、口臭等癥狀。在舌苔表現(xiàn)上多見舌紅及舌暗，苔多白或黃、厚膩;脈象多見滑、弦、細(xì)、弦滑、細(xì)弦等。見表1。

2.2?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者癥狀體征聚類分析結(jié)果?297例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)被聚類分成 5 個(gè)主要類別，具大腸濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯濕阻、瘀血內(nèi)停、寒濕阻滯，以及少數(shù)無明顯臨床相關(guān)癥狀者。除第6類人群，其余5類患者基本均有不同程度的消化道癥狀，各個(gè)證型除消化道癥狀外還伴見本證型特有的非消化道相關(guān)癥狀。從上述聚類結(jié)果分析得出：（1）消化道癥狀（疼痛、腹脹、排便異常）為結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的主要臨床表現(xiàn);（2）結(jié)直腸腺瘤性息肉患者多伴有里急后重，這可能與研究樣本中患者平均年齡在55歲以上有關(guān)，年老氣弱，情緒多有不順;（3）從癥狀分型來看，結(jié)直腸腺瘤性息肉患者多有濕邪表現(xiàn)，5種證型當(dāng)中4種夾濕;而某臟器、組織的病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，多于該臟器生理功能及生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的異常表現(xiàn)相關(guān)，“腸蕈”這一疾病，與 “大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”及“大腸主津” 的生理功能相吻合。見表2。

2.3?297 例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者四診癥狀快速聚類結(jié)果?快速聚類方法原理為：第一，選擇297個(gè)數(shù)值型變量參與聚類分析，最后要求的聚類數(shù)為5個(gè);第二，由系統(tǒng)選擇5個(gè)（聚類的類數(shù)）觀測(cè)量作為聚類的種子;第三，按照距離這些類中心的距離最小的原則把所有觀測(cè)量分派到各類重心所在的類中去;第四，計(jì)算每個(gè)類中各個(gè)變量的均值，以此作為第二次迭代的中心;第五，根據(jù)這個(gè)中心重復(fù)第三、第四步，直到中心的迭代標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求時(shí)，聚類過程結(jié)束。見表3。

收斂實(shí)現(xiàn)由于沒有或小的變化在聚類中心，對(duì)于任何中心最大絕對(duì)坐標(biāo)變換 0.000，當(dāng)前迭代是14，最初的中心之間的最小距離為 5.196。表 3 為快速聚類的迭代步驟，在迭代過程中，完成第一次迭代后形成的五個(gè)新類中心點(diǎn)距初始類中心點(diǎn)的歐氏距離分別為 3.154、3.090、3.053、3.032、3.242。第14次迭代后形成的新類中心點(diǎn)幾乎與上次確定的中心點(diǎn)沒有差別，經(jīng)過14次迭代，快速聚類完成。

3?討論

從以上聚類結(jié)果分析來看，不同證型的結(jié)直腸腺瘤性息肉患者，臨床上雖有幾種類似的癥狀會(huì)較為相近而集中表現(xiàn)，但不同類別也有各自特有癥狀，錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床常出現(xiàn)復(fù)合證型（寒熱、虛實(shí)夾雜），所以在臨床治療的辨證過程中應(yīng)把握證候關(guān)鍵的特點(diǎn)進(jìn)行辨證分型。本研究結(jié)果顯示，第一類患者定義類別為大腸濕熱證，此型患者病例數(shù)最多，濕象重于熱象，考慮為濕邪內(nèi)停，郁久化熱，濕熱搏結(jié)與腸道，在此微環(huán)境下，有利于病理產(chǎn)物的產(chǎn)生發(fā)展舌脈亦與證型一致。第二類患定義類別為脾虛濕蘊(yùn)證，此型患者為病情初步階段，結(jié)合素體體質(zhì)相關(guān)，濕邪內(nèi)生，但尚未化熱，可算是大腸濕熱證型的預(yù)備階段，舌象與脈癥也相符合。第三類患者定義類別為氣滯濕阻證，此型患者是由于情緒不佳，氣機(jī)不暢，而導(dǎo)致氣滯不通，氣不行，三焦不暢，水津不能達(dá)于周身百骸，水道不通，津停聚而成濕，與第二類的脾虛濕蘊(yùn)的病因不同。第四類患定義類別為瘀血內(nèi)停證，此型患者的表現(xiàn)與其余4種證型最為不同。其余4證，皆與濕邪相關(guān)，即與津液相關(guān)，而本證型卻是涉及到“血”，雖然“津血同源”，但仍有不同，需更進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)調(diào)查分析。第五類患者定義類別為寒濕阻滯證，此型患者寒象更為顯著，與第二、第四類患者不同，考慮與體質(zhì)結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳畹赜颦h(huán)境所致相關(guān)，舌脈與證型相符。

山西省位于中國(guó)華北，山西界于北緯34°34′-40°44′，東經(jīng)110°14′-114°33′之間。[1]由于太陽輻射、季風(fēng)環(huán)流和地理因素影響，山西氣候具有四季分明、雨熱同步、光照充足、南北氣候差異顯著、冬夏氣溫懸殊、晝夜溫差大的特點(diǎn)。山西省各地年平均氣溫介于4.2℃～14.2℃之間，總體分布趨勢(shì)為由北向南升高，由盆地向高山降低;全省各地年降水量介于358 mm～621 mm之間，季節(jié)分布不均，夏季6—8月降水相對(duì)集中，約占全年降水量的60%，且省內(nèi)降水分布受地形影響較大。[2-3]夏季6—8月降水相對(duì)集中，由于午時(shí)偏熱，活動(dòng)時(shí)間相對(duì)，且濕氣一年中最盛時(shí)刻，生冷飲品自覺會(huì)增多，濕邪內(nèi)蘊(yùn)。而山西秋冬、初春時(shí)節(jié)，由于氣候寒冷，所以人們的戶外活動(dòng)更少，外寒而內(nèi)不動(dòng)，陽氣不足，脾虛濕濁不化，相對(duì)濕邪內(nèi)盛。

既往傳統(tǒng)方式的中醫(yī)藥研究，人們更多的是靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類，或多或少不可避免在數(shù)據(jù)處理中存在的各種主觀因素。而“數(shù)據(jù)挖掘”這一統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是比較符合中醫(yī)在臨床上進(jìn)行病癥數(shù)據(jù)分析特點(diǎn)的，近年來，在中醫(yī)證候分型及相關(guān)研究中越來越受到關(guān)注[4]。聚類分析是一種探索性分類方法，其分析過程，是將尚沒分類信息的資料自動(dòng)按相近或相似程度進(jìn)行分類，既往全憑主觀判斷分型所造成的誤差會(huì)明顯縮小，使分析的結(jié)果更具客觀性[5]。本研究關(guān)于結(jié)直腸腺瘤性息肉中醫(yī)證型分布的結(jié)論與臨床實(shí)際和當(dāng)前共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)大致吻合，除根據(jù)既往研究歸納的5個(gè)證型外，只有少數(shù)無明顯臨床癥狀患者，并不能按照中醫(yī)證型去歸類劃分，但這也符合結(jié)直腸息肉在西醫(yī)診斷的描述，即：部分患者并無明顯的臨床表現(xiàn)。除此之外，5個(gè)證型基本符合既往研究者對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉的辨證分型結(jié)果，只是結(jié)合山西地區(qū)自身地域、氣候、飲食等特點(diǎn)，在不同證型的人群比例有所不同。鑒于中醫(yī)證候的多樣性、變化性、復(fù)雜性，需要從多層次、多角度，盡可能周全的去分析中醫(yī)所述的不同證型臨床癥狀之間，以及癥狀與證候之間，的關(guān)聯(lián)性以及動(dòng)態(tài)變化。再結(jié)合運(yùn)用多種可行的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，使得研究結(jié)論更客觀，并且更切合臨床實(shí)際，有利于充實(shí)中醫(yī)辨證論治的基本思想。因此，應(yīng)用聚類分析對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉進(jìn)行證候分類有一定的科學(xué)性、實(shí)用性和可信性，可為臨床辨證治療提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]山西概覽.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[2]氣候.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[3]省情概貌.山西省人民政府[引用日期2017-10-15].

[4]孔麗婭，柴可夫，牛永寧.數(shù)據(jù)挖掘方法在中醫(yī)證候?qū)W中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（6）：825-828.

[5]司富春，岳靜宇.食管鱗癌的中醫(yī)證候聚類分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53（22）：1944-1947.

（收稿日期：2020-04-03）