石 宇 陸樹洋 馬文銳 張 悅 姚王超 王 堯 王春生 洪 濤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 上海 200030）

再次心臟瓣膜手術(shù)的風(fēng)險明顯高于初次手術(shù)，其療效受眾多因素的影響，包括患者年齡、術(shù)前心臟及其他器官系統(tǒng)功能狀態(tài)等。手術(shù)對外科醫(yī)師的技術(shù)水平以及圍術(shù)期護(hù)理要求很高，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較初次手術(shù)也明顯增高［1］。隨著外科技術(shù)水平的提高，二次手術(shù)患者的病例特點(diǎn)也發(fā)生了變化，如左心術(shù)后三尖瓣病變待手術(shù)比例增加，術(shù)前合并癥多，手術(shù)風(fēng)險明顯增大［2-3］。然而，目前國內(nèi)此類研究報道鮮有更新，更缺少對再次瓣膜手術(shù)病因和術(shù)后并發(fā)癥的總結(jié)和分析。近些年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院開展了130 例再次心臟瓣膜手術(shù)，包括再次正中開胸左心瓣膜手術(shù)、三尖瓣手術(shù)及合并的大血管手術(shù)等，現(xiàn)回顧分析病歷資料，探討瓣膜再手術(shù)的原因及影響術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的因素，提出可靠建議。

資料和方法

一般資料2015 年5 月至2017 年10 月，我院共進(jìn)行各類再次心臟手術(shù)205 例，其中再次瓣膜手術(shù)130 例，術(shù)前合并癥主要包括高血壓病、肺動脈高壓（心超提示肺動脈收縮壓>40 mmHg，40~60 mmHg為輕度、60~90 mmHg 為中度、大于90 mmHg 為重度，1 mmHg=0.133 kPa，下同）、糖尿病、心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、顱腦疾病、腎功能不全（狹義的腎功能不全，腎小球?yàn)V過率低于30 mL/min，或采用透析治療）、慢性肺基礎(chǔ)疾病、感染發(fā)熱及貧血等。采用Logistic 回歸分析影響圍術(shù)期死亡的危險因素，納入單因素分析變量：年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前心功能、術(shù)前腎功能及心超左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等數(shù)據(jù)。本研究還對影響術(shù)后新發(fā)心功能不全和新發(fā)呼吸功能不全這兩類致死率高的并發(fā)癥之危險因素進(jìn)行分析。此外，病例資料獲取時發(fā)現(xiàn)有10 余例3 次及以上開胸手術(shù)病例及1 例微創(chuàng)心臟再次手術(shù)病例，因本次主要討論二次正中開胸心臟手術(shù)，因此暫不列入。

手術(shù)方法本組病例均采用胸骨正中切口擺動鋸入胸，采取股動、靜脈轉(zhuǎn)流的方式進(jìn)行體外循環(huán)，開胸后仔細(xì)分離黏連，一般采用上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，中低溫體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)，采用升主動脈根部灌注保護(hù)心肌。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件完成數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）描述。先對潛在危險因素進(jìn)行單因素Logistic 分析，再采用多因素回歸分析患者圍術(shù)期死亡的主要影響因素，其中影響因素的篩選采取逐步回歸法，確定入選變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)單因素為P<0.1，多因素以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

再次瓣膜手術(shù)總體情況回顧性研究納入患者130 例，年齡15~83 歲，平均（55.6±14.0）歲，其中男性62 例（47.7%），女性68 例（52.3%）；術(shù)前合并房顫者46 例，合并風(fēng)濕性心臟病40 例，合并高血壓病34 例，合并中重度肺動脈高壓者33 例，合并通氣或換氣功能障礙等肺功能異常者3 例；術(shù)前紐約心功能分級（New York Heart Association functional class，NYHA）平 均2.9±0.8，其 中Ⅲ級 者73 例（56.2%），Ⅳ級24 例（18.5%），術(shù)前超聲心動圖檢測LVEF 36%~75%，平均（61.8±7.6）%，兩次手術(shù)間隔中位時間8 年（3 天~30 年），初次手術(shù)類型包括主動脈瓣置換術(shù)（aorta valve replacement，AVR）、二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）、二尖瓣修復(fù)成形術(shù)（mitral valve repair，MVP）、二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)（double valves replacement，DVR）及其他類型瓣膜手術(shù)等（圖1）。結(jié)合手術(shù)記錄分析，初次手術(shù)中包含機(jī)械瓣膜置換術(shù)76 例、生物瓣膜置換29 例、瓣膜修補(bǔ)術(shù)等其他手術(shù)25 例，Euroscore 評分3~12 分，具體信息見表1。再次手術(shù)原因主要包括三尖瓣病變、瓣膜增厚鈣化、感染性心內(nèi)膜炎贅生物、瓣周漏、瓣環(huán)擴(kuò)大以及血管病變等，術(shù)者根據(jù)病因施行再次開胸的三尖瓣置換術(shù)、三尖瓣修補(bǔ)術(shù)、MVR、AVR 及主動脈置換術(shù)等不同類型的手術(shù)；術(shù)中體外循環(huán)時間平均（138.6±54.3）min，主動脈阻斷時間（72.9±39.6）min，術(shù)后發(fā)生心功能不全28 例（21.5%）、呼吸功能不全13 例（10.0%）、腎 功 能 不 全15 例（11.5%）、死 亡8 例（6.2%），詳細(xì)術(shù)后信息見表2。

不同類型初次手術(shù)病例情況130 名患者中，初次AVR 43 例，根據(jù)術(shù)中描述，再發(fā)主動脈瓣病變17 例，新發(fā)主動脈病變者13 例，三尖瓣病變6 例，詳見表2。病變原因感染性心內(nèi)膜炎及瓣膜贅生物15例（34.9%）、瓣膜增厚鈣化10 例（23.3%）、瓣周漏8例（18.6%），術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)（intensive care unit，ICU）時間2~14 天，平均（6.5±7.4）天，術(shù)后心功能不全13 例（30.2%）、呼吸功能不全6 例（14.1%），此兩項(xiàng)并發(fā)癥遠(yuǎn)高于其他瓣膜再次手術(shù)類型，院內(nèi)死亡4例（9.3%）。

表1 入組的再次瓣膜手術(shù)病例基本臨床特征Tab 1 Baseline characteristics of included valve reoperations ［±s or n（%）］

表1 入組的再次瓣膜手術(shù)病例基本臨床特征Tab 1 Baseline characteristics of included valve reoperations ［±s or n（%）］

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初次MVP24 例，本次手術(shù)統(tǒng)計見表2。主要的瓣膜病變原因?yàn)槿獍瓴∽兒桶昴ね诵行宰?，術(shù)后因感染而使用高級抗生素7 例，遠(yuǎn)低于其他瓣膜二次手術(shù)；初次MVR35 例，分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)病變類型主要包括瓣膜增厚鈣化等退行性變、瓣周漏、贅生物等，其中合并三尖瓣病變18 例（51.4%）。

初次DVR19 例，本組患者高血壓病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能不全等術(shù)前合并癥明顯高于其他組（表2）。術(shù)中處理二尖瓣18 例（94.7%）、三尖瓣8 例（42.1%）、主動脈瓣7 例（36.8%）、主動脈2 例（10.5%），手術(shù)原因?yàn)橘樕?0 例（52.6%），與其他組相比占比最高，瓣周漏次之。

瓣膜相關(guān)圍術(shù)期死亡和高危并發(fā)癥的相關(guān)因素分析為探究與院內(nèi)死亡相關(guān)的危險因素，我們將年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前肌酐等檢驗(yàn)指標(biāo)及LVEF等檢查指標(biāo)進(jìn)行Logistic 單因素分析，篩選P<0.1的指標(biāo)，得到術(shù)前合并肺動脈高壓（P=0.020，OR=1.937）、合并高血壓病（P=0.028，OR=5.345）、合并糖尿?。≒=0.042，OR=6.444）、合并腎功能不全（P=0.010，OR=13.222）以及術(shù)前血肌酐（P=0.012，OR=1.015）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中腎功能不全與血肌酐相關(guān)，因此放棄術(shù)前血肌酐，選擇其余4 項(xiàng)納入多因素回歸分析，結(jié)果提示術(shù)前合并肺動脈高壓（P<0.05）和高血壓?。≒<0.05）與術(shù)后院內(nèi)死亡關(guān)系顯著（表3）。

表2 入組患者再次手術(shù)病因及并發(fā)癥信息Tab 2 Reoperation reasons and complications of included patients ［n（%）or x±s］

表3 術(shù)后死亡和并發(fā)心功能不全的Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 3 Logistic regression results of postoperative death and cardiac insufficiency

為探究與術(shù)后新發(fā)心功能不全相關(guān)的因素，我們首先剔除術(shù)前NYHA Ⅳ級及LVEF<50%的病例35 例，采取單因素分析P<0.1，篩選出與術(shù)后新發(fā)心功能不全相關(guān)的因素：術(shù)前合并肺動脈高壓（P=0.025，OR=1.630）、風(fēng)濕性心臟病（P=0.011，OR=4.318）、術(shù)前血肌酐P=0.068，OR=1.014）；再進(jìn)行多因素回歸分析，提示術(shù)前肺動脈高壓（P<0.05）和風(fēng)濕性心臟?。≒<0.05）與術(shù)后新發(fā)心功能不全顯著相關(guān)（表3）。最后，剔除3 例肺基礎(chǔ)疾病病例后進(jìn)行單因素回歸分析，提示與術(shù)后新發(fā)肺功能不全僅與術(shù)前合并腎功能不全（P=0.048，OR=6.727）相關(guān)，因此未進(jìn)行多因素分析。

討 論

再次手術(shù)的原因分析再次瓣膜手術(shù)原因復(fù)雜，主要包括對瓣膜病變進(jìn)行合理干預(yù)、瓣周漏、血栓形成伴瓣膜功能障礙、機(jī)械瓣瓣葉開閉不良、生物瓣退行性病變、成形術(shù)后瓣膜病變以及感染性心內(nèi)膜炎等［4］。瓣膜置換早期再次手術(shù)的患者，最常見的再手術(shù)原因是瓣周漏、心內(nèi)膜炎和血栓等問題［5-6］。本研究中初次手術(shù)置換機(jī)械瓣76 例，置換生物瓣29 例，距初次手術(shù)的平均間隔時間，機(jī)械瓣11.8年，生物瓣6.4 年，可見機(jī)械瓣的耐用性的確較高，對于青壯年瓣膜病患者，無法修補(bǔ)則首選機(jī)械瓣，但其長期生存過程中還是會伴有再次手術(shù)的風(fēng)險［7］。

再次手術(shù)的風(fēng)險分析手術(shù)技術(shù)的提升和患者對生活質(zhì)量的追求促進(jìn)了心臟再次手術(shù)的發(fā)展，但再次瓣膜手術(shù)風(fēng)險明顯增加，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的再次心臟瓣膜手術(shù)死亡率最高達(dá)29%，急診手術(shù)更高［8-11］。再次手術(shù)的次數(shù)是一個獨(dú)立危險因素，手術(shù)次數(shù)越多，死亡風(fēng)險越大，第三次手術(shù)的死亡率相較初次干預(yù)翻了一倍，由7.3% 增加到14.3%［12］。排除第三次手術(shù)和側(cè)胸切口手術(shù)病例，本研究院內(nèi)死亡8 例，死亡病例中術(shù)后發(fā)生心功能不全7 例、呼吸功能不全6 例、腎功能不全6 例、體外氧合膜肺4例，其中3 例因升主動脈病變、4 例因三尖瓣病變而行本次手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前基礎(chǔ)疾病多、心功能嚴(yán)重減低都是造成患者術(shù)后難以恢復(fù)的重要原因。李明文等［12］對再次心臟瓣膜手術(shù)分析研究，再次手術(shù)圍手術(shù)期死亡危險因素主要包括術(shù)前合并其他疾病、術(shù)前心功能差（NYHR 分級IV 級風(fēng)險明顯高于I、II、III 級），主動脈阻斷時間超過120 min，術(shù)后呼吸機(jī)支持時間超過24 h，因此強(qiáng)調(diào)充分地術(shù)前評估，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，注意術(shù)中的心肌保護(hù)，術(shù)后加強(qiáng)對肝腎等重要器官的監(jiān)護(hù)等［13］。

圍術(shù)期的管理合適手術(shù)時機(jī)的選擇很重要，心肺功能對于避免不良預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，良好的呼吸、循環(huán)功能有助于患者盡早脫離呼吸機(jī)輔助通氣，減少嚴(yán)重感染的發(fā)生，有益于術(shù)后恢復(fù)；瓣周漏嚴(yán)重返流的患者，需盡快手術(shù)；再手術(shù)入路周圍組織黏連嚴(yán)重，術(shù)野不清，易出現(xiàn)術(shù)中大量出血，可考慮采用側(cè)胸胸骨間入路［14］，前期數(shù)據(jù)采集時獲得205 例各類再次手術(shù)病例，其中僅1 例瓣膜術(shù)后再行微創(chuàng)Wheat’s 術(shù)，術(shù)后12 天順利出院，而本文主要研究的是正中開胸再次瓣膜手術(shù)，因此未納入?？傊贫ê侠淼氖中g(shù)計劃，術(shù)前行CT 冠脈造影檢查，避免使用胸廓內(nèi)動脈作為CABG 移植供體，開胸前即行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)［15］，可有效減小再手術(shù)對患者的損傷，降低死亡率，改善手術(shù)結(jié)局。

三尖瓣問題的處理本研究的手術(shù)原因中，三尖瓣關(guān)閉不全問題總體占38.5%，在MVP 中更是高達(dá)62.5%。三尖瓣病變的50 個病例中，術(shù)后發(fā)生腎功能不全占18.0%、發(fā)生呼吸功能不全占14.0%，顯著高于未行三尖瓣手術(shù)的病例，這與術(shù)前長期因三尖瓣問題導(dǎo)致的多器官功能狀態(tài)不良密切相關(guān)。左心瓣膜術(shù)后并發(fā)的三尖瓣問題已經(jīng)成為當(dāng)代心臟外科必須直面的一個問題。有研究提示NYHA功能分級Ⅳ級和貧血是手術(shù)死亡的獨(dú)立危險因素，而術(shù)后由高靜脈壓和凝血功能異常導(dǎo)致的出血與圍術(shù)期死亡和急性腎功能不全關(guān)系顯著，這與三尖瓣問題導(dǎo)致的右心衰、肝功能異常與長程貧血呈現(xiàn)一種惡性循環(huán)關(guān)系［5］；右側(cè)胸腔鏡輔助三尖瓣手術(shù)不失為一個減少損傷與出血的良好方法，術(shù)中不破壞心包可有效減少新房切開后的出血［16］?？偠灾?，左心術(shù)后再次三尖瓣手術(shù)風(fēng)險升高，但是可以通過改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和良好的圍術(shù)期管理來爭取獲得滿意的治療效果［15，17］。

綜上所述，再次心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險較高，主要與術(shù)前的呼吸、循環(huán)及腎功能等有關(guān)，有效評估術(shù)前的主要器官功能并加以保護(hù)，對提高患者預(yù)后有重要意義。