周云洪 閔鳳英 薛 芬 何霞云 孟曉燕△

（1復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科 上海 200032；2復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系 上海 200032）

鼻咽癌是我國南方地區(qū)常見的一種惡性腫瘤，其治療方式以單純放療（分期早）及放化療聯(lián)合的綜合治療（分期局部晚期）模式為主［1-3］。在同期放化療中，重度口腔黏膜炎、體重下降、增強計算機斷層掃描術（computer tomography，CT）掃描時的造影劑和化療藥物引起的靜脈炎等是常見的治療相關急性不良反應，嚴重時可造成治療延遲或中斷，影響患者療效［4-5］。因此，如何有效降低這些不良反應的發(fā)生率、及時方便地進行對癥支持處理具有重要作用。

資料和方法

一般資料 回顧性分析2009 年1 月至2015 年12 月期間在本院放療科接受治療的132 例初治鼻咽癌患者，其中男性患者97 例，女性患者35 例；中位年齡48（17~73）歲。全部患者治療前予外周中心靜脈 置 管（peripherally inserted central catheter，PICC）?；颊逰SP 評分均大于70。分期為Ⅱ~Ⅳ期，其中Ⅱ期（淋巴結≥3 cm）占28.0%，Ⅲ、Ⅳ期分別占37.1%和34.9%。所有患者均接受同期放化療，包括59.9%誘導化療+同期放化療，10.6%同期放化療+輔助化療及29.5%單純同期放化療。

放療 患者取仰臥位，頭頸肩面罩固定。采用增強CT 定位掃描：所有患者從PICC 中注入造影劑（2/3 診斷劑量）。范圍從顱頂?shù)芥i骨頭下緣下2 cm，腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）包括鼻咽部原發(fā)灶和陽性淋巴結，臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）包 括GTV、亞 臨 床 病 灶，GTV 和CTV 須外擴3~5 mm 作為計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。針對鼻咽部原發(fā)灶，T1~2期處方劑量為66.0 Gy/30 次，T3~4 期處方劑量為70.4 Gy/32 次；頸部陽性淋巴結處方劑量為66.0 Gy，放療次數(shù)同原發(fā)灶。

化療 132 例患者放療期間行同期化療。順鉑30 mg/m2/周靜脈滴注，79 例、14 例患者分別結合順鉑為基礎的誘導/輔助化療。

口腔基礎護理 治療前向患者及家屬解釋口腔黏膜炎的預防與護理，包括齲齒等口腔疾病的診治；每周檢查口腔黏膜，確保及時發(fā)現(xiàn)口腔問題；多飲水，保持口腔濕潤；使用軟毛刷和含氟牙膏清潔口腔；用不含酒精的漱口液含漱，漱后30 min 再進食；盡量少帶假牙；禁止吃酸、辣、燙、過敏食物。

PICC 置管方法及維護 方法：穿刺前向患者及家屬講解PICC 置管的方法、優(yōu)缺點及注意事項，簽署知情同意書。評估患者的血管條件，選擇適宜的血管進行穿刺（首選貴要靜脈，次選肱靜脈和頭靜脈）。置管后須行X 片確保位置準確。維護：每次輸注液體后需要用生理鹽水進行沖管。每周應更換敷料及接頭一次（包括治療間歇期）。更換時先去除原有敷料，用乙醇清潔皮膚，再以穿刺點為中心用碘伏棉球消毒皮膚及導管，最后更換正壓接頭。

統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。生存資料采用Kaplan-Meier 法計算。

結果

放療療效 全部患者完成放療計劃。中位隨訪時間46（4~88）個月，30 例患者（22.7%）發(fā)生不同部位的治療失?。òㄟM展、復發(fā)及轉移），其中單純局部失敗8 例，單純區(qū)域失敗4 例，單純遠處轉移14 例，局部失敗+區(qū)域失敗2 例，區(qū)域失敗+遠處轉移1 例，局部失敗+區(qū)域失敗+遠處轉移1 例。15 例患者（11.4%）死亡，其中4 例死于局部復發(fā)，6 例死于遠處轉移，2 例死于局部區(qū)域復發(fā)+遠處轉移，1 例死于第二原發(fā)腫瘤，2 例因非腫瘤相關性疾病死亡。全組患者的5 年生存率為82.4%，5 年鼻咽、區(qū)域淋巴結控制率分別是90.3%和92.0%，5 年無遠處轉移率為83.3%。

黏膜反應及對癥處理 根據(jù)RTOG 分級標準，治療期間全組患者中3.1%、56.8%、38.6%、1.5%出現(xiàn)1 度、2 度、3 度、4 度黏膜 炎，60.6%行補液支持、中位補液時間6（2~18）天、中位體重下降11.3%（0~26.7%）。發(fā)生重度（3 度及以上）黏膜炎患者的中位體重下降幅度顯著高于輕度（1~2 度）黏膜炎患者［13.3%（9.0%~23.0%）vs. 8.3%（0~27.0%），P<0.001］。黏膜炎的處理：（1）漱口、多喝液體；（2）對疼痛明顯患者予止痛處理；（3）對進食減少患者通過靜脈補充營養(yǎng)，對黏膜炎明顯的患者同時予抗感染。

靜脈炎 經PICC 置管的同期放化療患者在化療期間和增強定位CT 注射造影劑時均未發(fā)生靜脈炎，其中1 位患者發(fā)生靜脈血栓，經過抗凝、制動處理后好轉。

討論鼻咽癌同期調強放化療較二維放療明顯提高療效。Lee 等［6］分析了5 037 例鼻咽癌二維治療的結果，其5 年局部控制率、區(qū)域控制率、無遠處轉移率和總生存率分別是66%、67%、62%和52%。本組的5 年局部控制率、區(qū)域控制率、無遠處轉移率和總生存率分別是90.3%、92.0%、83.3%和82.4%，較上述結果均明顯提高，與文獻報道一致［7-8］。Sun等［9］分析調強放療提高療效的原因主要有：（1）現(xiàn)代影像技術（PET-CT、MRI 等）、增強定位CT 能清楚顯示腫瘤侵犯范圍，有利于靶區(qū)和正常組織勾畫；（2）各種放療輔助設備的使用提高了治療的準確性；（3）結合化療。

同期放化療時黏膜炎發(fā)生的原理：（1）寄生于口腔病原體微生物迅速繁殖，破壞口腔黏膜屏障；（2）化療的細胞毒作用直接導致黏膜炎；（3）化療等免疫抑制劑、大量抗生素引起口腔菌群失調，使條件致病菌迅速繁殖；（4）放療導致口腔黏膜上皮細胞更新率降低，造成黏膜破裂損傷；（5）口腔衛(wèi)生不良（包括義齒、放療引起唾液分泌下降）。黏膜炎的患者出現(xiàn)局部疼痛、味覺障礙、進食困難、體重下降［10］。

國際指南要求對放療、化療引起的黏膜炎全程管理，包括2014 年美國腫瘤支持治療多國協(xié)會/國際口腔腫瘤學會（MASCC/ISOO）循證臨床實踐指南和2019 年英國癌癥護理口腔黏膜炎組（UKOMIC）口腔管理指南。黏膜炎的治療原則：（1）減輕癥狀；（2）促進愈合；（3）防治合并感染；（4）醫(yī)護人員的宣教。本組患者在治療前全部得到了黏膜炎的預防和處理的說明，并根據(jù)黏膜炎程度予減輕疼痛、補液支持、抗感染等治療［11］。

鼻咽癌同期放化療的黏膜炎發(fā)生比例較高，體重下降和療程延長是預后不良因素。同期放化療期間，47.8%~52.4%的患者會出現(xiàn)重度黏膜反應，42%~44%的患者會出現(xiàn)重度體重下降，而重度黏膜反應和體重下降均會影響患者對治療的耐受性，導致放療延遲或中斷，從而影響患者預后［12-14］。Wu等［12］研究提示，放療期間體重下降超過7.5%的患者與未超過7.5%的患者相比，5 年生存率顯著降低（75.7%vs.88.6%，P=0.034）。本組患者中分別有38.6%、1.5% 出現(xiàn)3、4 度黏膜 炎，60.6% 行 補 液支持、中位體重下降11.3%（0~26.7%），而發(fā)生重度（3 度及以上）黏膜炎患者的中位體重下降幅度顯著高于輕度（1~2 度）黏膜炎患者。針對黏膜反應或體重下降，及時、積極的靜脈營養(yǎng)支持治療十分重要。由于本組患者在治療前接受了PICC 置管，這些患者得到了及時、方便、快捷、有效的補液支持治療，無患者因不良反應而導致放療延遲或中斷。

PICC 是將導管經肘前淺靜脈穿刺置入［15］，由于其導管可以直接進入上腔靜脈，而上腔靜脈處血流速度快，能夠減少刺激性藥物損害血管而造成的靜脈炎［16］。艾紅娟等［17］評估患者行增強掃描時通過PICC 管注射造影劑，效果良好，無不良反應發(fā)生，在掃描結束后做好封管等后續(xù)護理工作可以有效避免堵管發(fā)生；且通過導管推注造影劑，可縮短造影劑強化峰值時間，增強效果更好［18］。對于本研究中的鼻咽癌患者來說，定位時注射2/3 診斷劑量的造影劑行增強CT 掃描可以增加靶區(qū)勾畫的精確度，提前予PICC 置管可以避免造影劑外滲引起的靜脈炎。需要指出：文獻報道從PICC 中注入造影劑可能出現(xiàn)堵塞等并發(fā)癥，Buijs 等［19］總結，0~1.8%的患者在注射造影劑過程中因導管機械性堵塞而出現(xiàn)導管破裂，因此通過PICC 注射造影劑時需要注意造影劑注入速度及劑量、增強掃描后封管及健康宣教等護理工作。放化療患者PICC 置管避免了化療藥物對血管的刺激。盡管PICC 置管有諸多優(yōu)勢，但也存在一些并發(fā)癥，如局部感染、導管堵塞、靜脈血栓等［20］，本組中有1 例靜脈血栓，經過抗凝、患肢制動等處理后好轉。

綜上所述，局部晚期鼻咽癌采用同期放化療能取得較好的療效，但會出現(xiàn)明顯的黏膜炎和靜脈炎，對口腔黏膜炎需要全程管理、積極預防、正確評估、分級治療、控制疼痛。治療前使用PICC 置管不但有利于患者避免化療和造影劑引起的靜脈炎，更利于補液支持治療和提高療效.