馬立國

直腸脫垂占肛腸疾病的0.4%～2.1%［1］,長期腹內(nèi)高壓、便秘、分娩、老年性盆底松弛容易引發(fā)直腸脫垂。直腸全層脫垂為完全性直腸脫垂,常引起肛門下墜感、大便失禁、便秘、肛周濕疹、瘙癢等癥狀,影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是治療直腸全層脫垂的重要手段,可通過恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)阻止直腸脫出,恢復(fù)排便及排便控制功能,其中直腸懸吊固定術(shù)是應(yīng)用廣泛的術(shù)式,以往臨床需開腹,而今隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)成為越來越多人的選擇。本研究探討了腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月本院收治的86例直腸全層脫垂患者,排除標(biāo)準(zhǔn)：①部分直腸脫垂者；②結(jié)直腸惡性腫瘤者；③伴有肛周感染、膿腫等疾病者；④有手術(shù)禁忌證者；⑤復(fù)發(fā)性直腸脫垂者。將患者隨機分為研究組和對照組,每組43例。研究組男22例,女21例；年齡28～71歲,平均年齡(47.60±15.24)歲；病程3～16年,平均病程(7.56±5.20)年。對照組男25例,女18例；年齡26～73歲,平均年齡(46.41±17.19)歲；病程2～20年,平均病程(8.43±5.74)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究組予以腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)治療,術(shù)前積極常規(guī)對癥處理,腸道準(zhǔn)備,氣管插管全身麻醉,患者取頭低足高截石位。觀察孔開于臍部,主操作孔開于恥骨聯(lián)合右上方,輔操作孔在兩側(cè)腹部中部各開一個。維持氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先仔細(xì)探查腹腔、盆底、乙狀結(jié)腸、直腸情況。游離直腸后壁至肛提肌水平,直腸兩側(cè)至側(cè)韌帶水平。將T型聚丙烯網(wǎng)片下段圍繞直腸,并用絲線將其與直腸前壁漿肌層縫合,注意直腸前壁留出約1.5 cm的空隙,以防腸腔狹窄［2］。最后將網(wǎng)片上段與骶岬處筋膜縫合。在網(wǎng)片前方縫合盆底腹膜,網(wǎng)片要在腹膜外,避免引起內(nèi)疝。術(shù)后肛門排氣后可開始進食流質(zhì)飲食,口服乳糖軟化大便,術(shù)后2周內(nèi)多臥床休息,3個月內(nèi)不宜重體力勞動。對照組予以開腹直腸懸吊固定術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同研究組,于下腹正中作一15～18 cm的切口,其余手術(shù)操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄比較兩組患者各項手術(shù)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間。手術(shù)前及術(shù)后4周分別評價一次患者的直腸脫出長度,并對排便、肛門墜脹、肛周濕疹等主要癥狀進行評分,每項0～4分,評分越低越好。同時手術(shù)前后檢測血清CRP、TNF-α、IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 () 表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量為(33.29±9.18)ml,手術(shù)時間為(1.77±0.36)h,術(shù)后排氣時間為(2.15±0.79)d,住院時間為(6.57±1.92)d；對照組術(shù)中出血量為(66.36±13.29)ml,手術(shù)時間為(1.78±0.42)h,術(shù)后排氣時間為(3.74±0.63)d,住院時間為(8.73±1.14)d；兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后排氣時間和住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較 術(shù)前,兩組術(shù)后直腸脫出長度及排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組直腸脫出長度小于術(shù)前,排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分低于術(shù)前,且研究組排便評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較 術(shù)前,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前,但研究組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較()

表1 兩組患者手術(shù)前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

3 討論

直腸全層脫垂為直腸腸管及系膜失去周圍組織的牽拉和支撐,直腸全層脫出肛門外,肛門功能受損嚴(yán)重［3］。手術(shù)是治療直腸全層脫垂的主要方法,但目前各種術(shù)式多種多樣,尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂的時間已久,具有比較可靠的療效。開腹直腸懸吊固定術(shù)手術(shù)切口大,出血量大,術(shù)后恢復(fù)時間長。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后排氣時間和住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。再次證明了腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)視野清晰,創(chuàng)傷小,出血量少,安全性高,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短。既往有研究表明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)安全有效,并不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率［4］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組直腸脫出長度小于術(shù)前,排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分低于術(shù)前,且研究組排便評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此證明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)對直腸全層脫垂的效果可靠,能夠有效消除臨床癥狀,且對恢復(fù)排便功能一定程度上優(yōu)于開腹手術(shù)。

此外,本研究還比較了兩種方法對機體的應(yīng)激反應(yīng)程度。CRP、TNF-α、IL-6是炎癥反應(yīng)中的重要細(xì)胞因子,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前,但研究組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)較開腹手術(shù)能有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)。

腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①積極處理便秘、前列腺增生、慢性咳嗽等,消除誘發(fā)因素；②應(yīng)完全游離直腸至盆底,使直腸提高,再固定［5］；③術(shù)中注意保護骶前靜脈叢及周圍神經(jīng)；④直腸反復(fù)脫出,腸壁多肥厚,網(wǎng)片包繞直腸時需留出一定的空隙,防止術(shù)后排便困難；⑤術(shù)后注意臥床,以利于網(wǎng)片與直腸充分黏連。

綜上所述,腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂微創(chuàng)、有效,且能有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。