彭瀲 韓躍輔 陳東 賴斌 黃洪才 方海林

泌尿系結(jié)石是臨床泌尿科的多發(fā)病、常見病,且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì),目前,在我國(guó)南方的多數(shù)醫(yī)院泌尿外科,尿石癥患者可以占到住院患者的60%。目前,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為上尿路結(jié)石、特別是鑄型鹿角狀腎結(jié)石的首選治療方法。但是,不同的患者在行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時(shí),患者的清石率、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間等均有一定的差異,而這些差異既取決于患者本身,也在很大程度上取決于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)穿刺通道的選擇。有較多文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)不同腎盞通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石在清石率、并發(fā)癥等方面存在著差異,而目前有關(guān)穿刺目標(biāo)腎盞選擇的爭(zhēng)議也從未停止過。本研究旨在通過回顧性分析本院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的多項(xiàng)臨床資料,并分析比較各腎盞通道的優(yōu)缺點(diǎn),為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)的穿刺通道選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月至本院就診的407例鑄型腎結(jié)石(結(jié)石＞2.5 cm)患者,年齡19～75歲,中位年齡50.6歲；病程～20年,中位病程8年。所有患者對(duì)本次研究知情同意。所有患者均排除冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、貧血、難治性高血壓及糖尿病。將患者按照穿刺路徑不同分為上盞后組穿刺組(138例)、中盞后組穿刺組(157例)和下盞后組穿刺組(112例)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,俯臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺,上盞后組穿刺組、中盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組分別選用上盞后組、中盞后組、下盞后組為目標(biāo)腎盞建立單通道(20F)行經(jīng)皮腎取石術(shù)。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī),了解術(shù)中出血量(血紅蛋白改變),術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查腹部平片了解碎石效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組一期結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、不良事件發(fā)生率。以術(shù)中血紅蛋白減少量評(píng)定術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間及血紅蛋白減少量比較 上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白減少量均優(yōu)于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；上盞后組穿刺組血紅蛋白減少量與中盞后組穿刺組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；上盞后組穿刺組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于中盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間及血紅蛋白減少量比較 ()

表1 三組手術(shù)時(shí)間及血紅蛋白減少量比較 ()

bP＜0.05注：與下盞后組穿刺組,aP＜0.05；與中盞后組穿刺組比較,

2.2 三組一期結(jié)石清除率比較 上盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率為82.61%(114/138),中盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率為83.44%(131/157),下盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率為70.54%(79/112)；上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率高于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.120、6.357,P＜0.05)；上盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率與中盞后組穿刺組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036,P＞0.05)。見表2。

表2 三組一期結(jié)石清除率比較(n,%)

2.3 三組不良事件發(fā)生率比較 上盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率為7.97%(11/138),其中周圍臟器損傷2例、介入止血3例,感染3例,胸膜損傷3例；中盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率為2.55%(4/157),其中介入止血2例,感染2例；下盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率為17.86%(20/112),其中周圍臟器損傷3例,介入止血7例,感染8例,中轉(zhuǎn)開放2例；中盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率低于上盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.476、5.563,P＜0.05)；上盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率低于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.563,P＜0.05)。見表3。

表3 三組不良事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病及常見病,發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì),經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐與發(fā)展,泌尿系結(jié)石的治療方法有了較大的發(fā)展與進(jìn)步,常見的治療方式有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡(軟鏡)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢已逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代,目前絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均可通過微創(chuàng)手術(shù)完成,避免了開放手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)及高死亡率的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)口小、出血少、結(jié)石清除率高且能有效的保存腎單位等優(yōu)點(diǎn),而被廣泛用于治療上尿路結(jié)石［1,2］。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為一種新型手術(shù)方式,在建立通道的過程中目前主要有以下幾種定位方式：B超定位、X線定位及X線聯(lián)合B超定位,但由于X線具有一定的放射性,對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)生都有一定的傷害,因此目前國(guó)內(nèi)外以使用B超定位下穿刺建立通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。經(jīng)B超定位下,能對(duì)腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,了解結(jié)石與腎盞之間的關(guān)系,判斷穿刺入路、腎皮質(zhì)厚度情況,減少血管損傷、腎臟大出血情況的出現(xiàn),可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

在超聲引導(dǎo)建立通道的過程中,建立合適的目標(biāo)腎盞極為重要,在行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)能顯著減少患者的手術(shù)時(shí)間,盡可能取盡結(jié)石,并能減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為以中盞后組為穿刺目標(biāo)腎盞具有穿刺簡(jiǎn)單易行、經(jīng)皮腎通道不易丟失、距腎盂最近、腎鏡擺動(dòng)幅度優(yōu)于上下組腎盞等優(yōu)點(diǎn)［4］。張建軍等［5］通過對(duì)224例復(fù)雜性腎結(jié)石研究發(fā)現(xiàn),以上極或下極腎盞為穿刺目標(biāo)腎盞的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)能顯著提高復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石取凈率。而Tan等［6］則通過對(duì)982例患有復(fù)雜性腎結(jié)石的患者研究發(fā)現(xiàn),在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中,選擇下盞后組為目標(biāo)腎盞進(jìn)行建立通道對(duì)結(jié)石的取凈率較中盞后組及上盞后組高,但嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)也高于中盞后組及上盞后組。而Raza等［7］通過對(duì)66例患者在12年的回訪中發(fā)現(xiàn)：在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中以上盞后組為目標(biāo)腎盞建立通道與中盞后組及下盞后組具有相似的結(jié)石清除率。

在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中不同目標(biāo)腎盞的選擇對(duì)手術(shù)效果的影響目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。本次研究中,通過對(duì)比經(jīng)腎上盞、中盞、下盞通道治療后的一期結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白減少量及不良事件發(fā)生率,以此了解不同腎盞穿刺通道的優(yōu)缺點(diǎn)。研究結(jié)果顯示,上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白減少量均優(yōu)于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組一期結(jié)石清除率高于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。作者認(rèn)為這可能與經(jīng)中上盞穿刺在手術(shù)過程中腎臟活動(dòng)度受呼吸影響相對(duì)較小,且上、中盞與腎盂的解剖關(guān)系使操作過程中更容易進(jìn)入其余各腎盞、腎盂、輸尿管上段有關(guān)。上盞后組穿刺組血紅蛋白減少量及一期結(jié)石清除率與中盞后組穿刺組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；上盞后組穿刺組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于中盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率低于上盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；上盞后組穿刺組不良事件發(fā)生率低于下盞后組穿刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)于鑄型腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療,穿刺上盞或中盞通道安全可靠且結(jié)石清除率較高。