白紀(jì)紅，張 明，梁志清，龔藝貞

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

2014年教育部等六部門聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，正式將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度引入碩士研究生培養(yǎng)，3年臨床碩士專業(yè)學(xué)位研究教育同時(shí)承擔(dān)臨床技能培訓(xùn)和研究生教育的雙重任務(wù)。其中臨床能力培養(yǎng)的目標(biāo)是通過(guò)3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為一名合格的住院醫(yī)師。在最初的醫(yī)療工作階段，“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）是其今后成為一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者必須具備的[1]。我校于2015年開(kāi)始招收專業(yè)學(xué)位碩士研究生，現(xiàn)結(jié)合我院技能考核及“三基”理論考試成績(jī)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出解決的方法。

1 資料及方法

1.1 資料來(lái)源

2019年桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院參加了臨床技能考核的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生278人?？忌M成：兒科9人、耳鼻咽喉科6人、放射科3人、放射腫瘤科4人、婦產(chǎn)科11人、骨科24人、核醫(yī)學(xué)科3人、急診科5人、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科4人、麻醉科15人、內(nèi)科110人、皮膚科6人、神經(jīng)內(nèi)科22人、外科20人、外科（泌尿外科方向）14人、外科（神經(jīng)外科方向）9人、外科（胸心外科方向）4人、外科（整形外科方向）4人、眼科5人。其中二年級(jí)和三年級(jí)考生132人參加“三基”理論考試，考生組成：兒科4人、放射科3人、放射腫瘤科2人、婦產(chǎn)科5人、骨科8人、核醫(yī)學(xué)科3人、急診科2人、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科3人、麻醉科10人、內(nèi)科63人、皮膚科2人、神經(jīng)內(nèi)科8人、外科7人、外科（泌尿外科方向）6人、外科（神經(jīng)外科方向）2人、外科（胸心外科方向）2人、眼科2人?？忌凑展鹆轴t(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)。

1.2 研究方法

1.2.1 技能考核 采用站點(diǎn)式考核方式，具體如下。（1）考生分類：分為手術(shù)及非手術(shù)兩個(gè)類別，具體見(jiàn)表1。（2）考站設(shè)置：分為第一站急救技能站、第二站公共技能站、第三站專項(xiàng)技能站。①第一站急救技能站考核內(nèi)容：心肺復(fù)蘇+電除顫、氣管插管。②第二站公共技能站考核內(nèi)容：插尿管、插胃管、動(dòng)脈穿刺。③第三站專項(xiàng)技能站考核內(nèi)容：手術(shù)類別為清創(chuàng)縫合、體表腫物切除、消毒鋪巾；非手術(shù)類別為胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)。（3）站點(diǎn)輪轉(zhuǎn)方式：①每站選取一項(xiàng)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容由考生個(gè)人抽簽決定。②每站的考核時(shí)間9分鐘，換站時(shí)間1分鐘。時(shí)到即停，考生進(jìn)入下一站，每名學(xué)員都必須完成3站考核。

1.2.2 理論考核 采取臨床及醫(yī)技科室“三基”理論試題統(tǒng)一考試的方式。

2 考核結(jié)果

2.1 專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)（見(jiàn)圖1）

技能考核最低分是皮膚科45.25分，最高分是麻醉科94.92分，各科室實(shí)踐技能考核平均成績(jī)由低到高的順序?yàn)椋汉酸t(yī)學(xué)科、皮膚科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、骨科、放射科、外科（胸心外科方向）、兒科、外科（神經(jīng)外科方向）、放射腫瘤科、外科（泌尿外科方向）、急診科、外科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、麻醉科、外科（整形外科方向）、眼科、婦產(chǎn)科。

2.2 專業(yè)學(xué)位碩士研究生“三基”理論考核成績(jī)（見(jiàn)圖2）

“三基”理論考核最低分是內(nèi)科32.5分，最高分是骨科75.0分，各科室實(shí)踐技能考核平均成績(jī)由低到高的順序?yàn)椋浩つw科、外科、核醫(yī)學(xué)科、外科（神經(jīng)外科方向）、兒科、放射科、婦產(chǎn)科、麻醉科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、骨科、外科（泌尿外科方向）、神經(jīng)內(nèi)科、外科（胸心外科方向）、急診科、放射腫瘤科、眼科。

圖1 專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)

圖2 專業(yè)學(xué)位碩士研究生“三基”理論考核成績(jī)

2.3 手術(shù)科室專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)（見(jiàn)圖3）

技能考核最低分是骨科54.25分，最高分是婦產(chǎn)科94.25分，各科室實(shí)踐技能考核平均成績(jī)由低到高的順序?yàn)椋汗强啤⑼饪疲ㄐ匦耐饪品较颍?、外科（神?jīng)外科方向）、外科（泌尿外科方向）、外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、外科（整形外科方向）、眼科、婦產(chǎn)科。

2.4 非手術(shù)科室專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)（見(jiàn)圖4）

技能考核最低分是皮膚科45.25分，最高分是內(nèi)科92.00分，各科室實(shí)踐技能考核平均成績(jī)由低到高的順序?yàn)椋汉酸t(yī)學(xué)科、皮膚科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、放射科、兒科、放射腫瘤科、急診科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科。

圖3 手術(shù)科室專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)

圖4 非手術(shù)科室專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)踐技能考核成績(jī)

3 問(wèn)題及可能原因分析

手術(shù)科室實(shí)踐技能平均分最低72.82分、最高84.30分，非手術(shù)科室實(shí)踐技能平均分最低64.78分、最高77.08分。差距分別是11.48分、12.30分。差距存在的原因可以分為3類：一是考核內(nèi)容設(shè)置及考官主觀評(píng)分可能存在差別；二是各科室對(duì)研究生臨床能力培養(yǎng)的重視程度及帶教水平存在差別；三是學(xué)生學(xué)習(xí)情況。

4 對(duì)策

4.1 考核內(nèi)容設(shè)計(jì)力求真實(shí)反映考生臨床能力

技能考核是專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過(guò)程中重要的考核手段，考核內(nèi)容的設(shè)計(jì)至關(guān)重要。參考構(gòu)建能力框架模型的基本原則[2]：第一，選取的能力指標(biāo)應(yīng)直觀，便于理解，方便做出評(píng)價(jià)。第二，能力指標(biāo)應(yīng)具有重要性，即選取的能力指標(biāo)對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)專碩考試效度有較大影響，并不需要涵蓋所有能力因素。第三，有可評(píng)價(jià)性，選取的能力指標(biāo)能夠使命題人員憑借自身理論知識(shí)水平做出評(píng)價(jià)。對(duì)考核內(nèi)容進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)各科室反復(fù)分析討論，制定相應(yīng)的評(píng)分細(xì)則，使考核內(nèi)容能夠反映研究生的臨床能力，并起到很好的導(dǎo)向作用。

4.2 考核形式力求排除主觀因素影響

注重考官選擇、培訓(xùn)及規(guī)范管理?？脊賹?yōu)先選擇參加過(guò)大學(xué)生技能競(jìng)賽的教官和選手、有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核考官證者以及臨床技能過(guò)硬的臨床醫(yī)師?？己饲皩?duì)評(píng)分細(xì)則及要求進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，盡量做到同質(zhì)化評(píng)分。每一類別的考核過(guò)程中，考官原則上不進(jìn)行考核項(xiàng)目及人員的更換。同時(shí)，運(yùn)用OSCE考試管理系統(tǒng)，全程信息化管理，即時(shí)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)考生成績(jī)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全程高效、準(zhǔn)確，使考核過(guò)程同質(zhì)化。

4.3 多舉措加強(qiáng)理論知識(shí)的傳授與考核，提高研究生理論基礎(chǔ)水平

桂林醫(yī)學(xué)院全面修訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生培養(yǎng)方案，將二級(jí)學(xué)科/三級(jí)學(xué)科的專業(yè)課程和專業(yè)外語(yǔ)更加細(xì)化，形成課程體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，注重課程內(nèi)容設(shè)計(jì)，提升課程質(zhì)量。此外，將技能考核以及理論考核成績(jī)納入國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金及學(xué)位獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)選細(xì)則當(dāng)中，加強(qiáng)政策引導(dǎo)。

4.4 利用臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行訓(xùn)練，提高研究生臨床實(shí)踐能力

技能中心采取模擬教學(xué)訓(xùn)練方式，可以彌補(bǔ)臨床教學(xué)病例不足、學(xué)生操作機(jī)會(huì)少、患者不配合等問(wèn)題，通過(guò)多次模擬訓(xùn)練，學(xué)生可以鞏固自己所學(xué)的理論知識(shí)和提高臨床基本技能[3]。我院擁有國(guó)家臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，功能設(shè)置更合理，教學(xué)設(shè)備更完善。利用培訓(xùn)中心的診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等98個(gè)技能室和示教室，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)與手段加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而且有專門的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專區(qū)，讓學(xué)生有更多的臨床操作機(jī)會(huì)。

4.5 完善專業(yè)學(xué)位碩士研究生考核監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)學(xué)科交流與學(xué)習(xí)

重新修訂相關(guān)文件，督導(dǎo)組成員從原來(lái)的院領(lǐng)導(dǎo)作為組長(zhǎng)、各臨床科室/教研室主任作為成員調(diào)整為選擇專門的人員作為督導(dǎo)組專家。成員組成考慮各方面的人員，主要包括有教學(xué)及管理經(jīng)驗(yàn)的退休人員和內(nèi)科、外科、多科人員以及實(shí)驗(yàn)室博士。首次經(jīng)國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)合格，建立臨床教學(xué)督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)全院各專業(yè)基地及臨床科室的臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，并對(duì)院內(nèi)帶教師資進(jìn)行專題帶教技巧的培訓(xùn)。專人專事有利于督導(dǎo)工作的管理及落實(shí)。在督導(dǎo)組中形成各學(xué)科的二級(jí)督導(dǎo)制度，即逐步實(shí)行全面的專業(yè)督導(dǎo)，專業(yè)督導(dǎo)要求相近或相關(guān)學(xué)科選派符合要求的督導(dǎo)人員進(jìn)行交叉督導(dǎo)。通過(guò)二級(jí)專業(yè)督導(dǎo)，一是可以擴(kuò)大督導(dǎo)范圍，提升總體水平；二是因?qū)I(yè)的相關(guān)性，督導(dǎo)更加專業(yè)、更加實(shí)際；三是在相互督導(dǎo)過(guò)程中，加強(qiáng)學(xué)科間互相學(xué)習(xí)，提升導(dǎo)師水平及學(xué)科總體水平。建立多層次、多維度的督導(dǎo)體系，對(duì)課程教學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)、開(kāi)題報(bào)告、中期考核和畢業(yè)答辯進(jìn)行全面監(jiān)督和指導(dǎo)，切實(shí)保證教育質(zhì)量。

4.6 以賽促教，以賽促學(xué)

積極組織學(xué)生參加各類臨床技能競(jìng)賽，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床綜合能力和崗位勝任能力，也提高了教師隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)化操作水平，逐漸形成水平過(guò)硬的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，建設(shè)規(guī)范的臨床教學(xué)基地，顯著提升教師臨床技能教學(xué)水平[4]。以賽促學(xué)，以賽促訓(xùn)，以賽促教，以點(diǎn)帶面，提高整體臨床實(shí)踐教學(xué)水平。