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        心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病伴永久性心房顫動的臨床研究

        2020-10-10 00:55:06宋金玉
        關(guān)鍵詞:纖顫單極雙極

        胡 鑫,陳 萍,宋金玉

        心房顫動是風(fēng)濕性心臟病(RHD)病人常見癥狀[1],永久性心房顫動(RAF)可導(dǎo)致心排血量降低、栓塞發(fā)生風(fēng)險增加,嚴重威脅病人的生命健康。Cox迷宮Ⅲ型術(shù)是外科治療RAF的金標準[2],可有效消除心房纖顫,但由于其技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥較多導(dǎo)致在臨床中廣泛應(yīng)用受阻。目前,單極和雙極射頻消融改良迷宮術(shù)均是治療心房顫動尤其是RHD簡單易行的治療手段,且效果確切,但關(guān)于二者同期應(yīng)用心臟瓣膜置換術(shù)治療RHD效果對比的研究尚少[3-4]。為此,本研究對RHD伴RAF病人實施心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù),并與單極射頻消融改良迷宮術(shù)作對照,觀察心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD伴RAF的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年11月我院收治的86例RHD伴RAF病人,采用簡單隨機化法將病人分為單極組和雙極組。單極組42例,男10例,女32例;年齡38~70(48.52±6.80)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.35±3.14)kg/m2;心房顫動病程(4.10±0.68)年;心功能分級[5]:Ⅱ級8例,Ⅲ~Ⅳ級34例;合并冠心病2例,高血壓5例,糖尿病3例,左室功能不全5例,心力衰竭4例;二尖瓣球囊擴張手術(shù)史3例,術(shù)前腦梗死3例,下肢動脈栓塞史1例;CHA2DS2-VASc評分0~4(1.16±0.35)分。雙極組44例,男11例,女33例;年齡38~70(48.68±6.93)歲;BMI(22.20±3.25)kg/m2;心房顫動病程(4.35±0.64)年;心功能分級:Ⅱ級9例,Ⅲ~Ⅳ級35例;合并冠心病3例,高血壓5例,糖尿病3例,左室功能不全6例,心力衰竭3例;術(shù)前腦梗死4例,下肢動脈栓塞史2例;CHA2DS2-VASc評分0~4(1.20±0.37)分。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準。

        1.2 納入及排除標準

        1.2.1 納入標準 ①符合RHD及RAF診斷標準[6-7];②心臟瓣膜置換手術(shù)指征明確;③簽署知情同意書。

        1.2.2 排除標準 ①陣發(fā)性心房顫動或持續(xù)發(fā)作時間不足6個月者;②合并腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、心源性惡病質(zhì)者;③合并嚴重心律失常者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤嚴重肝、腎功能障礙者。

        1.3 治療方法

        1.3.1 手術(shù)方法 單極組采用心臟瓣膜置換術(shù)同期單極射頻消融改良迷宮術(shù)。全身麻醉,胸骨正中切口,升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)(CPB)。采用Cardioblate單極射頻消融筆(美國Medtronic公司)進行射頻消融,輸出功率25~28 W,生理鹽水沖洗速度4 mL/min,阻斷升主動脈,探查并清除左心房血栓,切開房間隔,結(jié)扎左心耳,分別按照左右心房消融路線在心內(nèi)膜緩慢移動消融。①左心房消融路徑:左右肺靜脈口,左、右上及左、右下肺靜脈間,左心耳環(huán)狀,左上肺靜脈至左心耳根部,左、右下肺靜脈至瓣環(huán)。②右心房消融經(jīng)線:切斷界嵴,下腔靜脈口環(huán)狀,房間隔切口到上下腔靜脈口,冠狀靜脈竇到下腔靜脈口,冠狀靜脈竇內(nèi),前瓣中點至右房切口。結(jié)扎右心耳,然后進行常規(guī)二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)。早期置入右心室心外膜臨時起搏導(dǎo)線應(yīng)用于心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者,后期置入則應(yīng)用于心功能差、術(shù)中心臟復(fù)跳后心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者。

        雙極組采用心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)。采用Atricure干式雙極射頻消融設(shè)備(美國AtriCure公司),游離左右心房后壁心包返折、雙側(cè)肺靜脈前庭,切斷Marshall韌帶進行消融;阻斷升主動脈及上下腔靜脈,切開房間隔,暴露左心房,切除左心耳,進行左心耳到左上肺靜脈消融;右上、右下肺靜脈間切口并進行雙側(cè)肺靜脈環(huán)消融,然后進行該切口與后瓣中點連線消融,結(jié)扎右心耳。然后進行常規(guī)二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)。心臟復(fù)跳后,進行冠狀靜脈竇與下腔靜脈或三尖瓣后隔交界消融,結(jié)束三尖瓣成形術(shù)。

        1.3.2 術(shù)后處理 病人術(shù)后心率超過60次/min時給予450 mg/d胺碘酮注射液(可達龍)靜脈輸注,氣管插管去除后加服鹽酸胺碘酮片,每次200 mg,每日3次,口服3 d后停用胺碘酮注射液,口服7 d后鹽酸胺碘酮片劑量調(diào)整為每次200 mg,每日2次,繼續(xù)口服7 d后調(diào)整為每次200 mg,每日1次,持續(xù)服用3~6個月維持竇性心律,6個月后復(fù)診仍有心房顫動可停用鹽酸胺碘酮片。機械瓣膜置換者終身服用法華林,生物瓣膜置換術(shù)后心律為竇性或結(jié)性口服法華林3個月,復(fù)診后仍有心房顫動可持續(xù)服用法華林。

        1.4 觀察指標 ①術(shù)中相關(guān)指標:統(tǒng)計兩組病人手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、主動脈阻斷(ACC)耗時、體外循環(huán)(CPB)耗時、電擊除顫應(yīng)用情況;②術(shù)后相關(guān)指標:統(tǒng)計兩組病人術(shù)后引流量、呼吸機應(yīng)用時間、重癥監(jiān)護室(ICU)入住時間、總住院時間、起搏器應(yīng)用情況;③術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月心臟超聲檢查指標:左心房內(nèi)徑(LAD)、右心房內(nèi)徑(RAD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室縮短分數(shù)(LVFS);④心房顫動消除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率:統(tǒng)計隨訪6個月期間,兩組病人心房顫動消除情況,二次開胸、腎功能不全、惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況以及死亡情況。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、ACC耗時、CPB耗時、電擊除顫應(yīng)用率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

        表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較

        2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較 兩組術(shù)后引流量、呼吸機應(yīng)用時間、ICU入住時間、起搏器應(yīng)用率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),雙極組總住院時間短于單極組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

        表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

        2.3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標比較 兩組術(shù)前心臟超聲指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月LAD、RAD、LVEF、LVFS比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);雙極組術(shù)后3個月、6個月LAD、RAD低于單極組,LVEF高于單極組,術(shù)后6個月LVFS高于單極組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后3個月LVFS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后3個月、6個月LAD、RAD均較術(shù)前降低(P<0.05),LVEF、LVFS均較術(shù)前升高(P<0.05);兩組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比較,LAD降低(P<0.05),雙極組術(shù)后6個月LVFS較術(shù)后3個月升高(P<0.05),兩組術(shù)后6個月RAD、LVEF與術(shù)后3個月比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

        表3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標比較(±s)

        表4 手術(shù)前后心臟超聲指標重復(fù)測量方差分析結(jié)果

        2.4 兩組心房纖顫消除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較 雙極組維持竇性心律37例,結(jié)性心律2例,心房纖顫消除率為88.64%(39/44),單極組維持竇性心律26例,結(jié)性心律3例,心房纖顫消除率為69.05%(29/42),雙極組心房纖顫消除率高于單極組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.982,P=0.026)。雙極組并發(fā)癥發(fā)生率低于單極組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);雙極組無死亡病人,單極組死亡1例,兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2值=0.001,P=0.981)。詳見表5。

        表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

        3 討 論

        RAF可引起持續(xù)性心悸、焦慮,且可使腦卒中發(fā)生率較心律正常者提高5~7倍[8]。心房顫動發(fā)生機制復(fù)雜,有學(xué)者認為,單一折返環(huán)蛻變成多子波形成持續(xù)性大折返環(huán)是心房顫動發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ),也是目前外科治療RAF的理論依據(jù)[9]。RAF主要治療手段包括藥物、導(dǎo)管介入、外科手術(shù)等[10],其中射頻消融術(shù)可有效消除心房顫動心律、恢復(fù)心臟房室同步運動及收縮功能、降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險,效果顯著,但單極與雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD伴RAF的效果仍需進一步探討。

        本研究發(fā)現(xiàn),雙極組總住院時間短于單極組,雙極組術(shù)后3個月、6個月LAD、RAD低于單極組,LVEF高于單極組,術(shù)后6個月LVFS高于單極組;雙極組術(shù)后3個月、6個月與術(shù)前比較,LAD、RAD降低,LVEF、LVFS升高;雙極組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比較,LAD降低,LVFS升高,提示心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可縮短RHD伴RAF病人住院時間,改善心功能。單極射頻消融原理是分子振動產(chǎn)熱,探頭接觸心房組織后產(chǎn)生線性透壁性損傷,組織發(fā)生凝固性壞死,從而打斷折返徑路,達到與Cox迷宮Ⅲ手術(shù)相似的切割與縫合相似效果[11]。但有研究發(fā)現(xiàn),單極射頻消融術(shù)不能完全穿透組織壁,且可增加穿孔風(fēng)險,影響手術(shù)效果,導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長、心功能恢復(fù)較慢[12]。雙極射頻消融是通過衡量組織電導(dǎo)率的變化而控制消融時間指標,從而較好控制消融透壁情況,具有安全性和有效性均較高的優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn),LAD升高可導(dǎo)致左心房折返環(huán)變短、變多,LAD升高是心房顫動發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指標之一[13],本研究在心臟瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù),有效減小LAD,且使術(shù)后RAD降低,LVEF、LVFS升高,心功能恢復(fù)較快,利于病人術(shù)后恢復(fù)。

        此外,本研究結(jié)果還顯示,雙極組心房纖顫消除率高于單極組,且并發(fā)癥發(fā)生率低于單極組,提示心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可顯著消除心房纖顫,減少術(shù)后并發(fā)癥。譚程等[14]回顧性分析45例行二尖瓣置換術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)治療二尖瓣病伴心房顫動病人發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個月91.11%的病人維持竇性心律,與本研究88.64%心房纖顫消除率結(jié)果相似,提示雙極射頻消融術(shù)消除心房顫動效果確切。本研究中接受單極射頻消融術(shù)病人心房纖顫消除率較低,可能與單極射頻消融時容易損傷心房局部神經(jīng)節(jié),導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡紊亂有關(guān),或者與術(shù)后早期心房組織水腫、射頻消融不均一,導(dǎo)致心房電傳導(dǎo)紊亂有關(guān)[15]。單極射頻消融術(shù)對心房局部神經(jīng)節(jié)造成的損傷及消融不均一均可增加術(shù)后心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16]。雙極射頻消融術(shù)依據(jù)組織電導(dǎo)率的變化有效控制消融時間,提高消融均一性,減少心房局部神經(jīng)節(jié)損傷,從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。由此,在心臟瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù),對RHD伴RAF病人提高心房纖顫消除率及降低并發(fā)癥發(fā)生率均有積極作用。

        綜上所述,心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可縮短RHD伴RAF病人住院時間,改善心功能,并且可消除心房纖顫情況,減少術(shù)后并發(fā)癥。

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