王御林，高元杰，鐘純正，王曉峰

急性缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是臨床常見的一種腦血管疾病，其發(fā)病率及死亡率均很高，不僅容易引起偏癱等軀體功能障礙，而且還易引起失語、記憶障礙、視覺障礙、注意力缺陷等認(rèn)知功能障礙(cognitive function impairment，CFI)，甚至引發(fā)血管性癡呆(vascular dementia，VD)，嚴(yán)重威脅病人身體健康[1]。目前臨床上治療腦卒中常用的藥物主要為他汀類藥物，但易引起病人肌肉疼痛、肝功能下降等毒副作用，總體治療效果有限。研究表明，尼莫地平能夠保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，對于腦血管有調(diào)節(jié)作用，對于治療卒中后認(rèn)知障礙效果明顯[2]。目前對尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的評價(jià)主要基于各種量表判斷臨床療效，對急性缺血性腦卒中造成的神經(jīng)細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響和治療后腦細(xì)胞代謝改變的研究甚少。因此，本研究探討磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)技術(shù)用于尼莫地平治療急性缺血性卒中后輕度認(rèn)知障礙療效評價(jià)的臨床價(jià)值，以期明確尼莫地平防治急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的治療效果，并進(jìn)一步完善臨床評價(jià)方法，為尼莫地平應(yīng)用于急性缺血性腦卒中早期防治非癡呆認(rèn)知障礙提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年2月在我院就診的96例急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為缺血性腦卒中；③首次發(fā)??；④卒中前無認(rèn)知功能障礙；⑤病人依從性好，對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙嚴(yán)重不能配合本次研究者；②存在嚴(yán)重的視聽障礙及語言表達(dá)障礙者；③患有嚴(yán)重的帕金森病、腦部腫瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人；④有抑郁癥等精神疾病病人；⑤有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病等病人；⑥惡性腫瘤病人；⑦對本次研究所涉及藥物過敏的病人。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將96例病人分為治療組與對照組。治療組48例，男26例，女22例，年齡50～80(61.25±9.48)歲；對照組48例，男27例，女21例，年齡51～80(60.02±8.76)歲。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、受教育年限、高血壓、糖尿病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上口服尼莫地平(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：每片30 mg)，每次30 mg，每日3次。兩組病人均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及檢查方法 采用GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，對所有受試者采用頭線圈行常規(guī)軸位T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和矢狀位T1WI掃描；MRS采用點(diǎn)解析波譜序列(point resolved spectroscopy，PRESS)，采用軸面T2WI確定感興趣區(qū)：中腦水平區(qū)的雙側(cè)顳葉及海馬區(qū)的皮質(zhì)，分別于治療前后測定腦代謝產(chǎn)物變化情況，包括N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-L-asparticacid，NAA) 、肌醇(myo-inositol，MI)、肌酸-磷酸肌酸(creatine-phosphocreatine，Cr+Pr)、膽堿(choline，Cho)，其中NAA的波峰位于2.0 ppm處，MI的波峰位于3.5 ppm處，Cho的波峰位于3.2Cho處，Cr+Pr的波峰位于3.0 ppm附近，在不同代謝條件下，Cr+Pr的總量恒定，因此，常將Cr+Pr作為參照的波峰，用其他代謝物質(zhì)與Cr+Pr的比值來反映其他代謝產(chǎn)物變化。分別于治療前后采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mentalstate Examination，MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分[4-5]評價(jià)病人認(rèn)知功能缺損程度。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療后MMSE積分-治療前MMSE積分)/治療前MMSE積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥50%；有效：療效指數(shù)為20%～<50%；無效：療效指數(shù)<20%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較 兩組治療前NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前(P<0.05)，且治療組NAA/Cr+Pr比值明顯高于對照組(P<0.05)；治療后兩組MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較(±s)

2.2 兩組MMSE評分及MoCA評分比較 兩組治療前MMSE評分及MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于治療前(P<0.05)，且治療組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MMSE評分及MoCA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 治療組不同療效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較 將治療組顯效與有效合并為有效，并與無效進(jìn)行比較，治療前有效與無效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后有效及無效病人NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前(P<0.05)，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明顯高于無效病人(P<0.05)；治療后有效與無效病人MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前(P<0.05)，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于無效病人(P<0.05)。詳見表5。

表5 治療組不同療效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比較(±s)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或由腦血管阻塞導(dǎo)致的腦組織損傷，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，我國腦卒中發(fā)病率為250/10萬，居世界第2位，目前我國腦卒中病人約為700萬人，已成為我國居民首位致殘和死亡原因，包括缺血性腦卒中和出血性卒中，其中缺血性腦卒中占腦卒中的60%～70%，是由腦動脈閉塞或狹窄引起的，通常伴隨神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞的損傷[6]。研究表明，當(dāng)病人大腦顳葉、海馬區(qū)及邊緣系統(tǒng)等處出現(xiàn)血管性損傷時(shí)，可導(dǎo)致以上部位腦血流灌注不足而使病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙，降低病人的生存質(zhì)量，給社會、病人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，采取有效的措施防治卒中后認(rèn)知障礙十分重要。

尼莫地平是一種鈣通道阻滯劑，能夠自動調(diào)節(jié)腦血流、擴(kuò)張腦血管、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、改善卒中病人的認(rèn)知功能、提高病人學(xué)習(xí)及記憶功能[8]。陳乾兵[9]研究表明，尼莫地平治療組病人MMSE評分、日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)評分改善情況及治療后總有效率均明顯優(yōu)于對照組，說明尼莫地平治療腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙病人療效明顯。本研究結(jié)果顯示，治療后病人MMSE評分及MoCA評分均明顯高于治療前，且治療組MMSE評分及MoCA評分均明顯高于對照組，且治療組臨床療效總有效率明顯高于對照組，提示尼莫地平能夠明顯改善急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能，提高臨床療效。

MRS技術(shù)是一種觀察活體腦細(xì)胞化合物和能量代謝產(chǎn)物的無創(chuàng)技術(shù)。MRS可測定10種代謝物，包括NAA、Cr+Pr、Cho、MI、乳酸等[10]。其中NAA在神經(jīng)元內(nèi)濃度很高，被廣泛地應(yīng)用為神經(jīng)元的標(biāo)志物。因此，在離體或活體研究中，NAA水平的降低可作為神經(jīng)元缺失的最佳指征，并且還可能與軸突損傷、突觸活動的改變有關(guān)[11]。MI只存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，是神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)志物，其水平的增高被認(rèn)為是膠質(zhì)增生的指征[12]。Cr+Pr是能量代謝的物質(zhì)，在腦內(nèi)不同代謝條件下，Cr+Pr的含量相對穩(wěn)定，因此，常將Cr+Pr作為參考值定量其他代謝產(chǎn)物的變化[13]。Cho包括磷酸甘油膽堿、磷脂酰膽堿和磷酸膽堿，其中膽堿是乙酰膽堿和細(xì)胞膜磷脂酰膽堿的前體，參與細(xì)胞膜構(gòu)成。研究表明，當(dāng)大腦受到缺血性損傷后，細(xì)胞膜的崩解可引起Cho水平增高[14]。研究表明，采用MRS技術(shù)能夠通過檢測腦神經(jīng)元的代謝產(chǎn)物反映阿爾茨海默病的疾病進(jìn)程[15]。米小昆等[16]研究表明，認(rèn)知功能障礙病人兩側(cè)NAA/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值明顯高于正常人。黃明明等[17]研究表明，帕金森伴認(rèn)知障礙病人NAA、MI和Cho的絕對濃度均明顯低于對照組，且其絕對濃度與MMSE評分及MoCA評分均存在相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，治療后兩組NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前，且治療組NAA/Cr+Pr比值明顯高于對照組；治療后兩組MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前，且治療組MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明顯低于對照組，提示尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人過程中，伴隨腦細(xì)胞代謝物的改變。本研究進(jìn)一步分析顯示，治療后有效及無效病人NAA/Cr+Pr比值均明顯高于治療前，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明顯高于無效病人；治療后有效及無效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于治療前，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明顯低于無效病人，提示不同治療效果的急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙病人腦細(xì)胞代謝物水平存在差異，采用MRS技術(shù)檢測NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr水平可反映對病人的治療效果，一定程度上反映病人的認(rèn)知功能。

綜上所述，尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙療效明顯，可一定程度改善病人的認(rèn)知功能。然而本研究僅初步探究了MRS技術(shù)用于尼莫地平治療急性缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知障礙療效評價(jià)的可能，具體評價(jià)指標(biāo)仍有待篩查，仍需進(jìn)一步深入研究。