趙 鵬，郜 靜，呂建東，姚玉婷，肖志娟

吞咽困難是急性腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，病人主要表現(xiàn)為不正常的嘴唇閉合、舌的不協(xié)調(diào)以及吞咽反射的延遲或不觸發(fā)的吞咽等[1-2]。據(jù)報(bào)道，吞咽困難可導(dǎo)致肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，引起死亡率和發(fā)病率增加，還可延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。針刺是根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”及腧穴的“穴位所在，主治所在”的原理，可遠(yuǎn)近選穴組方，針刺可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能和激發(fā)與吞咽有關(guān)反射的再建立，我國(guó)中醫(yī)學(xué)中有關(guān)針灸治療吞咽困難的方法屢有報(bào)道[4-6]。尼麥角林是一種有效且選擇性α-1A腎上腺素能受體拮抗劑，用于治療認(rèn)知、情感和行為障礙已有30多年[7-8]，但尼麥角林應(yīng)用于急性腦梗死伴吞咽困難的報(bào)道較少[9-10]。本研究以急性腦梗死伴吞咽困難病人為研究對(duì)象，探討尼麥角林聯(lián)合叩刺穴位治療急性腦梗死伴吞咽困難的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月我院收治的105例急性腦梗死伴吞咽困難病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中急性腦梗死吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②無(wú)明顯意識(shí)障礙和語(yǔ)言障礙；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有咽喉局部疾??；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③心、肺功能?chē)?yán)重受損；④合并惡性腫瘤；⑤近期接受過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或左旋多巴治療；⑥臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將105例急性腦梗死伴吞咽困難病人分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組35例。3組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

表1 3組基線資料比較

1.2 方法 Ⅰ組采取常規(guī)治療，包括常規(guī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀治療，并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練；Ⅱ組在Ⅰ組治療基礎(chǔ)上給予尼麥角林(商品名：富路通，海南贊邦制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980103)，口服，勿咀嚼，每日20 mg，磨粉借助鼻胃管分3次喂食；Ⅲ組在Ⅰ組治療基礎(chǔ)上給予尼麥角林聯(lián)合叩刺穴位治療，尼麥角林服用方式同Ⅱ組，叩刺穴位選擇：廉泉、阿是(廉泉旁開(kāi))、天突、承漿，常規(guī)消毒叩刺穴位局部皮膚，取穴方法：廉泉在下頜下緣1寸的凹陷處取穴；阿是無(wú)固定的位置，取穴方法為以痛為腧；天突在胸骨柄上窩凹陷正中取穴；承漿在面部頦唇溝的正中凹陷處取穴。以輕中刺為主，皮膚僅現(xiàn)潮紅、充血為度，或局部有較明顯潮紅，但不出血為度，每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)吞咽能力。

1.3 觀察指標(biāo) 采用中文版吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)、電視透視吞咽能力檢查(Video Fluoroscopy Swallow Study，VFSS)評(píng)估吞咽功能。中文版GUSS[12]要求病人按順序依次進(jìn)食半固體、液體、固體狀態(tài)食物，每種狀態(tài)食物進(jìn)食時(shí)間間隔>5 min，對(duì)每種食物的吞咽情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重；VFSS[13]采用島津XHD150B數(shù)字胃腸機(jī)測(cè)定，病人取坐位，吞咽30 mL 60%硫酸鋇混懸液，根據(jù)吞咽時(shí)口腔期與咽喉期吞咽情況以及誤吸情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示吞咽功能越好。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[12]評(píng)價(jià)治療效果。病人取坐位，按習(xí)慣飲下30 mL溫水，根據(jù)飲水結(jié)果評(píng)定。Ⅰ級(jí)：可1次喝完，且無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：可2次喝完，且無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：可1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：需2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：無(wú)法全部喝完。根據(jù)治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)治療效果。顯效：病人治療后飲水試驗(yàn)提升1～2級(jí)，癥狀消失，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無(wú)并發(fā)癥；有效：病人治療后飲水試驗(yàn)提升1級(jí)，癥狀明顯改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好；無(wú)效：病人治療后飲水試驗(yàn)未提升甚至下降，癥狀基本無(wú)改善。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后中文版GUSS評(píng)分比較 治療前，3組中文版GUSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組GUSS評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組中文版GUSS評(píng)分高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組中文版GUSS評(píng)分高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后中文版GUSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 3組治療前后VFSS評(píng)分比較 治療前，3組VFSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組VFSS評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組VFSS評(píng)分高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組VFSS評(píng)分高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后VFSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 3組臨床療效比較 臨床總有效率，Ⅲ組高于Ⅱ組，Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ組高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

急性腦梗死是引起吞咽困難最常見(jiàn)的原因之一[3]。吞咽困難不僅可能導(dǎo)致致命的吸入性肺炎，而且還會(huì)影響病人的生活質(zhì)量。因此，早期發(fā)現(xiàn)吞咽困難，快速誘導(dǎo)康復(fù)非常重要。尼麥角林是一種半合成麥角衍生物，用于治療認(rèn)知、情感和行為障礙等[14]。尼麥角林的主要作用包括提高兒茶酚胺能(去甲腎上腺素和多巴胺)轉(zhuǎn)換率，通過(guò)增加膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放和選擇性增強(qiáng)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶刺激膽堿能神經(jīng)傳遞以及促進(jìn)大腦代謝活動(dòng)氧和葡萄糖代謝增加、神經(jīng)保護(hù)和抗氧化性能等[15]。目前，針對(duì)尼麥角林的研究主要集中在腦梗死后認(rèn)知功能障礙、老年癡呆、腦卒中后抑郁癥以及阿爾茨海默病等[7-8，16]。據(jù)報(bào)道，吞咽障礙與P物質(zhì)的全身和氣道水平降低之間存在著顯著的關(guān)聯(lián)[17]；動(dòng)物與人體研究表明，P物質(zhì)的合成受黑質(zhì)紋狀體區(qū)多巴胺能系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，多巴胺通過(guò)P物質(zhì)的表達(dá)調(diào)節(jié)背側(cè)紋狀體的神經(jīng)傳遞[18-19]，由于尼麥角林最近被報(bào)道能促進(jìn)P物質(zhì)的分泌，故而推斷尼麥角林可能通過(guò)上調(diào)P物質(zhì)來(lái)改善吞咽困難。張敏等[9]指出尼麥角林聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可改善腦卒中病人無(wú)癥狀吞咽困難；周凡等[10]認(rèn)為尼麥角林可提升腦卒中病人的吞咽功能，并證實(shí)其機(jī)制與上調(diào)血清中的P物質(zhì)有關(guān)。

針灸是治療吞咽困難的有效方式之一，可通過(guò)刺激病人頸咽部穴位，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)與改善吞咽功能之功效[20]。研究指出，采用針灸的方式治療吞咽障礙可有效刺激神經(jīng)末梢，促進(jìn)生物電的釋放，從而提升病人吞咽中樞神經(jīng)支配能力，促進(jìn)小韌帶與肌肉功能的恢復(fù)，有利于促進(jìn)吞咽的反射弧傳導(dǎo)[4-6]。叩刺療法是指用特制的淺刺針具叩擊皮膚，通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療疾病的一種方式，由于叩刺與毫針的針刺有所區(qū)別，取穴并非是選取穴位的一點(diǎn)，而是以該處穴位作為基準(zhǔn)，通過(guò)梅花針頭1.32 cm2的面積對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，從而增加刺激面積以更大程度地發(fā)揮作用。本研究采用叩刺取穴，選擇針刺廉泉、阿是(廉泉旁開(kāi))、天突以及承漿四處，廉泉屬于任脈穴，其中“廉”指廉潔、收廉之意，“泉”即水也，廉泉穴意指任脈氣血在此冷縮而降；廉泉穴物質(zhì)為天突穴傳來(lái)的濕熱水氣，至本穴后散熱冷縮由天之上部降至天之下部，因如同天部水濕的收廉之處，故而得名“廉泉穴”。廉泉穴已被證實(shí)在急慢性咽炎、口舌生瘡等疾病的治療中效果顯著。此外，廉泉穴配天突穴可有效緩解舌強(qiáng)不語(yǔ)、舌緩流涎、舌下腫痛以及暴喑等癥狀；廉泉穴配承漿穴有助于治療流涎。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組中文版GUSS評(píng)分及VFSS評(píng)分均高于治療前，提示3種治療方式均有助于改善急性腦梗死病人吞咽功能，其中Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組臨床總有效率分別為74.29%、85.71%、94.29%，提示口服尼麥角林以及尼麥角林聯(lián)合叩刺穴位在改善吞咽功能障礙方面效果更優(yōu)，尼麥角林聯(lián)合叩刺穴位的療效最佳。值得注意的是，治療期間口服尼麥角林的Ⅱ組、Ⅲ組病人中分別有6例、4例病人出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，癥狀較輕微，屬于尼麥角林藥物不良反應(yīng)，療程結(jié)束停藥后癥狀消失；Ⅲ組病人在進(jìn)行針刺治療時(shí)，進(jìn)針時(shí)感到輕微疼痛，其中8例病人針刺局部出現(xiàn)酸、麻、腫、脹等感覺(jué)，均在可接受范圍，療程結(jié)束后痛感消失。因此，在治療方式的選擇上，應(yīng)結(jié)合病人情況及治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)格把握好藥物及針刺的適應(yīng)證、禁忌證，為病人選擇最佳治療方案。

綜上所述，尼麥角林聯(lián)合叩刺穴位可有效改善急性腦梗死后吞咽困難病人的吞咽功能。