劉冬平 姚磊 王成

[摘要]目的 探討帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的臨床效果及分析股外側(cè)皮神經(jīng)損傷原因，提出有效的防治方法。方法 回顧性選取2016年1月～2019年1月我院早期股骨頭壞死患者60例，依據(jù)治療方法分為行帶血管蒂髂骨瓣移植治療的研究組和單純髂骨塊移植治療的對照組，統(tǒng)計分析兩組手術(shù)前后視覺模擬量表（VAS）評分、Harris評分、術(shù)后1年的患髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)功能狀況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前的VAS評分、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后第6個月、第12個月的VAS評分均逐漸降低（P<0.05），Harris評分均逐漸升高（P<0.05）;術(shù)后第6個月、第12個月研究組患者的VAS評分均低于對照組，術(shù)后第12個月研究組患者的Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后第6個月、第12個月的髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后第6個月、第12個月研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者第1年股外側(cè)皮神經(jīng)功能優(yōu)于第1、3、6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死臨床效果良好，但需警惕醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，一旦發(fā)生應(yīng)及時診治。

[關(guān)鍵詞]帶血管蒂髂骨瓣移植;早期股骨頭壞死;股外側(cè)皮神經(jīng)損傷;臨床療效

[中圖分類號] R681.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0036-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vascularized iliac bone flap transplantation in the treatment of early femoral head necrosis， analyze the causes of lateral femoral cutaneous nerve injury， and propose effective prevention and treatment methods. Methods From January 2016 to January 2019， 60 patients of early necrosis of femoral head in our hospital were retrospectively selected. According to the treatment methods， they were divided into a study group undergoing vascularized iliac bone graft transplantation and a control group receiving simple iliac bone graft transplantation. The visual analogue scale （VAS） score， Harris score， the excellent rate of hip joint function in one year after surgery， and the lateral femoral cutaneous nerve injury of the two groups before and after surgery were statistically analyzed. Results There were no significant differences in VAS score and Harris score between the two groups before surgery （P>0.05）; the VAS score of patients in the two groups at the 6th and 12th month after surgery was gradually reduced （P<0.05）， and the Harris score was gradually increased （P<0.05）. The VAS score of the study group at the 6th and 12th month after surgery was lower than that of the control group， and the Harris score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hip joint function between the two groups before surgery （P>0.05）; the hip joint function of the two groups of patients at the 6th and 12th month after surgery was better than that before surgery （P<0.05）; the hip joint function of the patients in the 6th and 12th month after surgery in the study group was better than that in the control group （P<0.05）. The function of the lateral femoral cutaneous nerve in the first year in the study group was better than that in the first， third， and the sixth month， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Vascularized iliac bone flap transplantation has good clinical effect in the treatment of early femoral head necrosis， but it is necessary to be alert to iatrogenic lateral femoral cutaneous nerve injury， and it should be diagnosed and treated in time.

[Key words] Vascularized iliac bone flap transplantation; Early necrosis of femoral head; Lateral femoral cutaneous nerve injury; Clinical effect

治療股骨頭壞死的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止關(guān)節(jié)面塌陷，延長股骨頭的壽命，避免或推遲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。MRI能夠?qū)颊咴缙诠晒穷^壞死作出準(zhǔn)確診斷，這為外科手術(shù)干預(yù)早期股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展提供了幫助[2]。帶血管蒂髂骨瓣移植術(shù)為保髖手術(shù)治療的一種，是通過股骨頭帶進(jìn)完整的動靜脈血供系統(tǒng)以及各種成骨因素重建股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)股骨頭修復(fù)[3]。筆者對股骨頭早期壞死患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方式股骨頭鉆孔髓腔減壓+單純髂骨塊移植術(shù)治療，同期也采用帶血管蒂（旋股外側(cè)動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植術(shù)治療，部分患者在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前外側(cè)皮膚麻木、感覺減退、疼痛等癥狀。該課題立項目的是評估帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的臨床療效，并分析在此術(shù)式中出現(xiàn)醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高警惕。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2016年1月～2019年1月我院行帶血管蒂髂骨瓣移植的25例早期股骨頭壞死患者作為研究組，單純髂骨塊移植的35例早期股骨頭壞死患者作為對照組。研究組中，男16例（64.0%），女9例（36.0%）;年齡31～58歲，平均（43.6±7.6）歲;病程7～88個月，平均（37.5±6.3）個月;臨床分期：Ⅰ期8例（32.0%），Ⅱ期17例（68.0%）。對照組中，男22例（62.9%），女13例（37.1%）;年齡32～59歲，平均（44.2±7.8）歲;病程8～89個月，平均（38.7±6.6）個月;臨床分期：Ⅰ期13例（37.1%），Ⅱ期22例（62.9%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ficat分型為Ⅰ～Ⅱ期的股骨頭壞死患者;②行帶血管蒂（旋股外側(cè)動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植術(shù)或行髂骨塊移植術(shù)的患者;③患者均符合股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性股骨頭壞死者;②術(shù)前術(shù)側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)功能障礙者;③存在智力、精神、行為異常者。

1.3方法

研究組：全麻后患者取平臥位，患側(cè)臀部墊高20°，改良S-P入路。沿闊筋膜張肌和縫匠肌之間隙鈍性分離，緊貼闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，外旋下肢，將縫匠肌牽向內(nèi)上方、闊筋膜張肌牽向外下方，仔細(xì)辨別并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。在闊肌內(nèi)側(cè)面肌門處找到升支主干，辨認(rèn)出髂嵴支，沿髂嵴支走向分離血管束至髂嵴前外側(cè)部，附帶闊肌起始部和髂骨外側(cè)骨膜鑿取約4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小骨塊備用，見骨塊滴血活躍。操作時動作宜輕柔，避免血管痙攣。從臀中肌股直肌間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸部，于頭頸前側(cè)鑿一大小合適的骨槽，經(jīng)槽口向股骨頭上、后、下方鉆孔，刮除頭內(nèi)硬化骨，修整骨槽，修剪骨瓣轉(zhuǎn)位嵌入骨槽內(nèi)，血管蒂勿扭轉(zhuǎn)、勿成角，持續(xù)觀察髂嵴支動脈5 min，若搏動良好、充盈、管壁鮮紅及骨塊邊緣有鮮血滲出，提示轉(zhuǎn)位成功。2根克氏針交叉固定骨塊，剪斷折尾埋于皮下。沖洗，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及切口。股外側(cè)皮神經(jīng)離斷則予以吻合;神經(jīng)挫傷則行神經(jīng)鞘內(nèi)封閉;術(shù)后有神經(jīng)癥狀者予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

對照組：全麻，患者取仰臥位，在大粗隆頂點(diǎn)處做一長3～4 cm的切口，在C-臂機(jī)監(jiān)視下，于大粗隆頂點(diǎn)下2 cm處向股骨頭打入導(dǎo)針，針尖到達(dá)股骨頭軟骨下1.5～2.0 cm，再用Φ10 mm空心鉆從皮質(zhì)骨鉆入，達(dá)軟骨面下5 mm，退出空心鉆，伸入細(xì)刮匙刮除壞死組織，直至新鮮滲血。取自體髂骨剪成顆粒植入股骨頭內(nèi)，填充夯實。留置引流管，關(guān)閉切口。

術(shù)后兩周內(nèi)屬患者在床上進(jìn)行下肢功能鍛煉，術(shù)后4周開始扶拐下床，患肢部分負(fù)重，術(shù)后3個月逐漸過渡至完全負(fù)重。術(shù)后3個月拔除克氏針。術(shù)后第1、2、3個月時復(fù)查X線，1年時復(fù)查MRI。

1.4觀察指標(biāo)

疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后第6、12個月分別采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛評分，總分0～10分，表示無痛～劇痛[5]。

髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后第6個月、第12個月分別采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評價量表，總分0～100分，表示髖關(guān)節(jié)功能差～優(yōu)[6]。

研究組股外側(cè)皮神經(jīng)功能評估：依據(jù)大腿前外側(cè)皮膚感覺，分為消失、減退、正常3種情況。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后第6個月、第12個月依據(jù)Harris評分對兩組患者療效進(jìn)行評價，其中0～59分為差，60～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)[7]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后VAS、Harris評分的比較

兩組患者術(shù)前的VAS、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后第6、12個月的VAS評分均逐漸降低（P<0.05），Harris評分均逐漸升高（P<0.05）;術(shù)后第6、12個月研究組患者的VAS評分低于對照組（P<0.05），術(shù)后第12個月研究組患者的Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后臨床療效的比較

術(shù)前兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后第6、12個月的髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第6、12個月研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3研究組患者股外側(cè)皮神經(jīng)功能的比較

研究組患者術(shù)后第1年股外側(cè)皮神經(jīng)功能均優(yōu)于第1、3、6個月（P<0.05）;術(shù)后第1、3、6個月的股外側(cè)皮神經(jīng)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

股骨頭壞死是一種難治性疾病，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）治療晚期股骨頭壞死公認(rèn)為是最有效的方法，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，但假體也具有一定的使用壽命，存在翻修的可能，所以保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)逐漸受到重視。有學(xué)者介紹了早、中期股骨頭壞死的保髖方法為藥物、手術(shù)、生物物理療法等，手術(shù)方法有鉆孔減壓、骨移植術(shù)、血管植入術(shù)、截骨術(shù)等[8]。還有學(xué)者認(rèn)為[9]，髓芯鉆孔減壓可減輕股骨頭內(nèi)壓力、緩解疼痛，但無法徹底清除壞死骨，僅適用于早期股骨頭壞死。移植骨可刺激宿主的成骨細(xì)胞集落在骨基質(zhì)而產(chǎn)生新骨，支撐關(guān)節(jié)面、防止塌陷。通過動物實驗證明[10]，血管束的植入能夠改善骨內(nèi)微循環(huán)、增加血流、促進(jìn)骨小梁的形成。血管化骨移植術(shù)可以徹底清除股骨頭內(nèi)的壞死骨，帶滋養(yǎng)血管的移植骨可促進(jìn)股骨頭內(nèi)的骨纖維結(jié)構(gòu)重建。相關(guān)文獻(xiàn)表明[11]，帶血管蒂骨移植治療早期股骨頭壞死療效確切。

在本研究中，根據(jù)以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，得出研究組和對照組術(shù)前的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后第6個月時兩組臨床效果確切有效;在術(shù)后1年時研究組臨床療效得到了進(jìn)一步提高，而對照組療效無進(jìn)一步改善，且研究組髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示帶血管蒂髂骨瓣移植手術(shù)方式能夠取得良好的臨床效果，推斷其原因可能為：①所附帶的旋股外側(cè)動脈升支髂嵴支血供穩(wěn)定，可持續(xù)提供骨生長所需的養(yǎng)分。②髂骨瓣可起臨時支撐作用，防止關(guān)節(jié)面塌陷，同時為骨細(xì)胞生長的始發(fā)點(diǎn)。③在手術(shù)半年后骨細(xì)胞持續(xù)增殖，新生骨組織爬行替代壞死骨組織，促進(jìn)股骨頭內(nèi)骨重建。本研究中行單純髂骨塊移植術(shù)治療的患者，術(shù)后半年內(nèi)臨床效果良好，可能與股骨頭內(nèi)壓力下降有關(guān);術(shù)后1年時，臨床療效未見進(jìn)一步提高，可能與植骨塊無血液供應(yīng)有關(guān)，無法在股骨頭內(nèi)進(jìn)行骨重建。

在行帶血管蒂髂骨瓣移植術(shù)治療的患者中，有部分患者中出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如克氏針尾激惹征和股外側(cè)皮神經(jīng)功能障礙等。在手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腿前外側(cè)皮膚感覺異常4例，其中3例發(fā)生在開展此術(shù)式的早期階段，通過查閱病歷資料和詢問手術(shù)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)其主要原因是局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，術(shù)野不清、神經(jīng)變異時處理不恰當(dāng)造成。股外側(cè)皮神經(jīng)來自第2、3腰神經(jīng)前支，在腰大肌斜向外下方，經(jīng)髂肌表面下行，在髂前上棘和腹股溝韌帶中點(diǎn)之間進(jìn)入股部，經(jīng)縫匠肌表面或深面或穿過該肌肉上部，穿出至淺筋膜，其走行路徑有很大變異。于髂前上棘下4.0 cm和14.2 cm發(fā)出后支和前支，有6種類型，以普通三支型、高位后支型常見。前支分布于大腿前外側(cè)面皮膚，后支分布于臀區(qū)外側(cè)皮膚[12]。

避免醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防。在本研究后期的治療中，臨床作了以下改進(jìn)，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率大大降低：①熟悉局部解剖結(jié)構(gòu);②保持術(shù)野干凈，層次及毗鄰組織暴露清晰;③動作輕柔，勿盲目切割、分離、牽拉;④神經(jīng)走行異常時，游離并采用橡皮膜牽開保護(hù)，牽拉勿過久、力勿大;⑤術(shù)中仔細(xì)檢查，若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷，立即進(jìn)行無張力下神經(jīng)吻合術(shù);神經(jīng)挫傷者以vit B12 0.1 g+潑尼松龍25 mg局部鞘內(nèi)注射[13]。若患者在術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)大腿前外側(cè)皮膚麻木、刺/灼痛、感覺減退等表現(xiàn)，需及時診斷為“醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷”[14-15]，軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）可作為輔助的診斷手段[16]。4例患者均得到及時診斷，堅持神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，一年內(nèi)神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)正常。股外側(cè)皮神經(jīng)雖為純感覺神經(jīng)，損傷后恢復(fù)結(jié)果滿意，但時間偏長，會給患者帶來不適和痛苦。因此，術(shù)中需積極預(yù)防醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生，一旦發(fā)生則需及時作出正確的診斷和治療。

綜上所述，帶血管蒂（旋股外側(cè)動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死臨床效果良好，但需警惕醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，一旦發(fā)生應(yīng)及時診治。

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（收稿日期：2020-04-27）