楊寶義 李龍倜 汪蓉

[摘要] 目的 探討早期多學科協(xié)作在防治ICU獲得性衰弱中的效果。 方法 選取2018年6月—2019年6月在湖北省十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受呼吸機機械通氣治療的112例患者作為研究對象。其中2018年6—12月的57例患者為對照組，2019年1—6月的55例患者為觀察組。對照組給予常規(guī)護理，觀察組采用早期多學科協(xié)作模式進行干預。比較兩組患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率、巴氏指數(shù)評定得分、初始下床的時間、機械通氣時間、ICU住院時間等。 結果 觀察組ICU獲得性衰弱的發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.01），巴氏指數(shù)評定得分明顯高于對照組（P < 0.01），初始下床時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組（P < 0.01）。 結論 早期多學科協(xié)作模式可以有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，提升患者自理能力，縮短患者初始下床時間、機械通氣時間、ICU住院時間，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 多學科協(xié)作;重癥醫(yī)學科;獲得性衰弱;護理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the effect of early multidisciplinary team in the prevention and treatment of acquired weakness in ICU. Methods From June 2018 to June 2019， 112 patients with mechanical ventilation in the ICU of Department of Intensive Care Unit， Shiyan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine） were selected as subjects. A total of 57 patients from June to December 2018 were in the control group， and 55 patients from January to June 2019 were in the observation group. The control group was given routine nursing， and the observation group used early multidisciplinary collaboration for intervention. The incidence of intensive care unit acquired weakness， the score of Barthel index， the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were compared between the two groups. Results In the observation group， the incidence of intensive care unit acquired weakness was significantly lower than that in the control group （P < 0.01）， the score of Barthel index was significantly higher than that in the control group （P < 0.01）， and the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were significantly shorter than those in the control group （P < 0.01）. Conclusion Early multidisciplinary team model can effectively reduce the incidence of acquired weakness in ICU， it is worthy of clinical application to improve patients′ self-care ability and shorten the initial time of getting out of bed， mechanical ventilation time and ICU staying time.

[Key words] Multidisciplinary team; Intensive care unit; Acquired weakness; Nursing

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是指重癥患者在入住重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）期間出現(xiàn)的一種病因尚未明確的衰弱，其臨床表現(xiàn)主要為：反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓以及脫機困難等一系列臨床綜合征[1-2]。據(jù)研究表明，ICU-AW延長了危重癥患者的住院時間、增加了患者的住院總費用，同時還可能導致患者生活能力及存活率的下降，在一定程度上嚴重影響了患者的生存質量[3-4]。早期給予入住ICU的危重患者合理、適度的干預，可以有效地防止或減緩ICU-AW的發(fā)生，從而促進危重癥患者肌力、機體功能狀態(tài)的恢復，有效改善患者預后[5]。多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是近年來國際上提出的重要醫(yī)學診療模式，其通過各專科醫(yī)護人員形成協(xié)作小組，以專科護士為聯(lián)絡員，以患者為中心，結合多學科共同為患者提供高質量的治療和護理，達到各學科相互融合，提高治療效果的目的[6]。湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科將早期MDT應用于ICU患者ICU-AW的防治過程中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2018年6月—2019年6月在我院重癥醫(yī)學科接受呼吸機機械通氣治療的112例患者作為研究對象。其中2018年6—12月的57例患者為對照組，2019年1—6月的55例患者為觀察組。納入標準：①年齡≥18歲;②機械通氣時間為24～72 h;③通過患者的主要照顧者得知，患者入院前2周的巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評分[7]≥70分;④生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，可行早期康復功能鍛煉者;⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①發(fā)展迅速的神經(jīng)肌肉疾病;②心肺復蘇術后;③生命體征及血流動力學不穩(wěn)定;④預期6個月生存率<50%。兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

對照組按照重癥醫(yī)學科護理常規(guī)給予常規(guī)護理，大致內容包括強化患者的基礎護理，加強其氣道護理及各種管道的護理，密切監(jiān)測患者生命體征變化，適時的營養(yǎng)干預等內容。觀察組采用早期多學科協(xié)作模式，在患者入科后即開始進行干預，具體方法如下：

1.2.1 成立MDT團隊? 由醫(yī)院醫(yī)務科牽頭，組成以醫(yī)務科主任為組長、ICU主任為副組長、ICU醫(yī)生、康復治療師、ICU護士、營養(yǎng)師、藥劑師和心理治療師為成員的MDT小組。

1.2.2 團隊分工? 組長負責協(xié)調MDT小組的工作;副組長每日督查小組工作的具體落實情況，評估MDT治療過程中可能出現(xiàn)的風險，制訂相應應急預案等;ICU醫(yī)生負責收集患者資料，根據(jù)患者情況提出相關診療計劃，并負責評估患者的病情，進行相關風險識別與篩查;康復治療師每日參與查房，從康復醫(yī)學的角度綜合評估患者的狀況，并協(xié)同ICU醫(yī)生一起為患者制訂個性化的康復方案，同時會同ICU護士共同完成對患者的康復訓練計劃，并每日評估康復治療效果，同時將相關結果反饋給MDT治療小組。ICU護士主要負責根據(jù)MDT團隊制訂的診療計劃來制訂患者的護理計劃，同時在康復治療師的指導下協(xié)助實施相關運動方案;藥劑師主要負責患者治療過程中藥物的合理運用及用藥效果的監(jiān)測及反饋;營養(yǎng)師主要負責根據(jù)患者的身體狀況和化驗結果對患者進行營養(yǎng)風險篩查以及評估、營養(yǎng)指導等內容，并根據(jù)患者耐受情況及病情的變化及時調整營養(yǎng)支持方案;心理治療師負責對患者的心理狀態(tài)進行動態(tài)評估，及時疏導患者的不良情緒。

1.2.3 實施過程? 患者入科后即由ICU醫(yī)生對患者進行評估，符合納入標準的立即啟動MDT治療模式。由ICU醫(yī)生對患者病情資料進行收集，6 h內上傳至MDT工作微信群內，并經(jīng)組長同意后24 h內進行首次多學科聯(lián)合查房。MDT小組共同協(xié)商制訂該患者的康復診療計劃，各學科按照相應分工啟動對患者的早期干預。其中康復治療師在ICU醫(yī)生的指導及ICU護士的配合下，依據(jù)國際認可的機械通氣患者早期四步運動鍛煉方案[8]對患者實施早期功能鍛煉，具體為：①一級運動：適用于意識障礙患者，康復治療師協(xié)助ICU護士為患者翻身（1次/2 h）;同時對患者進行肌肉按摩，擠捏腓腸肌，活動四肢關節(jié)等運動（2次/d，10～15 min/次）。②二級運動：適用于意識清醒患者，除協(xié)助患者進行翻身、肢體功能鍛煉外，ICU護士協(xié)助康復治療師幫助患者依靠自身力量維持端坐位（20 min，2次/d）;③三級運動：在ICU護士的協(xié)助下，康復治療師幫助坐于床沿，使患者雙腿下垂盡量接觸地面（2次/d，10～15 min/次）。④四級運動：在每日家屬探視時進行，在ICU醫(yī)生的指導下，康復治療師、ICU護士及患者家屬共同協(xié)助患者站立于床旁或坐在床旁椅上（1次/d，每次10 min左右）。所有運動都在心電監(jiān)護下進行，以患者能耐受為原則，根據(jù)ICU醫(yī)生評估結果合理選擇運動模式、強度、持續(xù)時間以及運動頻次，循序漸進，階梯式進行。營養(yǎng)師根據(jù)患者情況，在經(jīng)過科學評估基礎上，會同家屬一起制訂個性化的營養(yǎng)支持方案，并密切監(jiān)測營養(yǎng)支持效果，適時調整營養(yǎng)支持方案。藥劑師及時根據(jù)患者相關標本檢驗結果對患者的用藥提供理論指導。心理治療師在患者病情允許的情況下對患者的心理狀態(tài)進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理隱患，并連同家屬一起有針對性地給予相關干預。MDT小組在患者入組后每3天進行一次集中討論，根據(jù)患者情況及前一階段診療效果及時修訂、調整診療方案，確保早期康復運動有序實施，直至患者轉出ICU。

1.3 評價指標

①ICU-AW的發(fā)生率。ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC-score）測定。MRC-score對患者雙側6組肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲）進行分級，對患者進行徒手肌力測試，每組肌群的肌力按0～5級，得分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，總分低于48分可診斷為ICU-AW[9]。②BI評分。BI評分是評定日常生活活動能力最常用方法之一，共包括10個項目。其中修飾、洗澡分為0分和5分兩個等級，大、小便、入廁、吃飯、穿衣和上下樓梯分為0、5、10分3個等級，床椅轉移和活動分為0、5、10分和15分4個等級，總分共100分，得分越高患者的日常活動能力越好[7]。此外，還分別比較兩組患者初始下床的時間、機械通氣時間、ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組ICU-AW發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.01），BI評分顯著高于對照組（P < 0.01），初始下床時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組（P < 0.01）。見表2。

3 討論

3.1 早期MDT干預模式降低危重患者ICU-AW的發(fā)生率

本研究結果顯示，早期MDT干預模式可以有效降低機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率，這與多項國外研究結果一致[6，10]。傳統(tǒng)觀念認為，重病患者應該臥床靜養(yǎng)，盡可能少動或是不動[11]。但是最新研究表明，長期臥床制動可能是機械通氣患者ICU-AW發(fā)生的危險因素[12]，此外，在患者接受機械通氣過程中，為了減輕患者痛苦或是預防不良事件的發(fā)生，醫(yī)生往往會給予患者一定劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，這也會在一定程度上影響著患者的意識及活動能力，增加了機械通氣患者ICU-AW發(fā)生的風險[13]。臨床研究證實，對機械通氣的患者早期實施活動性干預是安全的[14]。因此，本研究在患者入科后立即啟動MDT早期干預方案，在患者血流動力學基本穩(wěn)定后即開始給予早期干預，確保了干預的及時性。此外，通過不同學科在不同時段給予不同層級、不同方式的多學科聯(lián)合干預，確保了干預的科學性。ICU醫(yī)生通過適時的監(jiān)測和評估，可以及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的隱患及風險，在患者治療過程中給予專業(yè)的指導，確保了整個過程的安全性[15]。專職康復治療師采用專業(yè)的設備和手法對患者進行早期康復功能鍛煉，不僅在一定程度上增加了機體肌肉力量，同時還大大降低神經(jīng)肌肉功能障礙和肢體廢用的發(fā)生率[16]。ICU護士在醫(yī)生及康復治療師的指導下，協(xié)助患者進行相關康復鍛煉，并及時觀察鍛煉效果，在一定程度上確保了康復鍛煉的效果。臨床藥師根據(jù)患者病情適時指導ICU醫(yī)生調整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等藥品的使用時機及劑量，確保患者診療過程中用藥的合理性。營養(yǎng)師會同家屬現(xiàn)場制訂的營養(yǎng)支持方案可以最大程度地保證患者機體的營養(yǎng)供給和內環(huán)境穩(wěn)定。心理治療師適時的床旁評估及針對性疏導，可以有效地減輕了患者的心理應激，保證患者以良好的心態(tài)接受治療。

3.2 早期MDT干預模式提升危重患者的康復效果

本研究結果顯示，入科后24 h內啟動MDT干預可以有效降低危重患者初始下床時間、機械通氣時間以及ICU住院時間，提高其生活自理能力，這與之前研究結果相一致[17]。有研究顯示，對機械通氣患者實施早期康復治療可以有效改善患者的心、肺等臟器功能，并可以有效恢復機械通氣患者的呼吸功能，增強呼吸肌力量及耐力，提高機械通氣患者脫機成功率，降低患者的機械通氣的時間和住院時間[18]。本研究中，在患者進行機械通氣的24 h內，MDT團隊即可根據(jù)患者情況制訂科學的康復計劃，并根據(jù)患者情況動態(tài)進行調整?？祻椭委煄熢贗CU醫(yī)生的指導和ICU護士的配合下，加上臨床藥師、營養(yǎng)師以及心理治療師的協(xié)助，在患者不同的康復時段，利用不同的專業(yè)設備及手法對患者進行針對性的康復鍛煉，最大程度地確保了患者康復治療的效果，有效縮短了患者機械通氣時間和ICU住院時間[19]，患者能盡可能多地參與到早期康復過程之中，在一定程度上提升了其生活自理能力。同時，良好的康復效果也增強了患者及其家屬主動參與到患者康復過程的信心和積極性，更好地促使患者早期下床活動，也為患者轉出ICU后的進一步康復治療打下了一定的基礎[20]。

4 小結

ICU-AW是機械通氣患者比較常見的一種并發(fā)癥，MDT干預模式結合多學科團隊的力量，為患者制訂出科學、合理的康復診療方案，并于24 h內啟動，將患者康復的時間節(jié)點前移，確保了患者康復鍛煉的及時性。各學科充分發(fā)揮出各自所長，及時、全面地為患者提供個性化的服務，確保整個康復過程的順利進行，大大降低了機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率，促進了患者早日康復。

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（收稿日期：2020-01-20）